Участь печінки в системних захворюваннях - EMCB
Стаття взята з Румунського журналу педіатрії для цього розділу ЕМС педіатрія, місяць Серпень 2007 року.
Проф. Д-р В. Попеску, педіатрична клініка, дитяча клінічна лікарня „Dr. Віктор Гомой ”, Бухарест
Огляд статті:
• печінка при порушеннях кровообігу: ішемічний гепатит; Синдром Бадда-Кіарі;
• печінка при муковісцидозі;
• печінка при колагенових судинних захворюваннях (системний червоний вовчак, ювенільний ревматоїдний артрит);
• печінка при запальних захворюваннях травного тракту (виразковий коліт, хвороба Крона);
• печінка при зараженні вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ);
• захворювання печінки після трансплантації кісткового мозку при злоякісних захворюваннях та синдромах імунодефіциту: гепатобіліарні ускладнення; вено-оклюзійне захворювання; хвороба трансплантат проти господаря (хвороба трансплантат проти господаря)
• захворювання печінки, пов’язані з ожирінням (стеатоз та стеатогепатит при: харчових захворюваннях, захворюваннях обміну речовин, фармакологічними препаратами, гепатотоксичними агентами, різними причинами).
1. ПЕЧІНКА ПРИ ТРАФІЧНИХ ХВОРОБАХ/ПОРУШЕННЯХ
1.1. Ішемічний гепатит
Це трапляється у зв’язку із застійною серцевою недостатністю, шоком, зупинкою серцево-дихальної системи, асфіксією, тривалими судомами або сильним зневодненням і «імітує» токсичний або інфекційний гепатит.
Ішемічний гепатит характеризується помітним збільшенням рівня амінотрансфераз у сироватці крові протягом 24-48 годин після "травми".
Ішемічний гепатит відрізняється від вірусного або токсичного гепатиту швидким зниженням амінотрансфераз протягом наступних днів після «пошкодження», без збільшення білірубіну або погіршення/тестів на згортання.
Такі ускладнення, як хронічне захворювання печінки, розвиваються рідко, і прогноз у дітей з ішемічним гепатитом залежить від реакції основного захворювання на терапію.
1.2. Синдром Бадда-Кіарі
Визначається некардіогенною обструкцією печінкового венозного потоку. Це було описано після використання оральних контрацептивних стероїдів. Складається клінічна картина асциту, гепатомегалії, спленомегалії, іноді жовтяниці.
Присутні незначне підвищення рівня білірубіну та амінотрансфераз у сироватці крові. Обструкція венозного потоку, спричинена концентричним стенозом кінцевих печінкових вен (тромбоз надпечінкових вен) без супутніх відхилень у роботі печінкових вен або нижньої порожнистої вени, класифікується як венооклюзійне захворювання і виникає найчастіше в результаті трансплантації кісткового мозку. Інші форми печінкової непрохідності рідко трапляються у дітей і спричинені оклюзією печінкових вен або великих надпечінкових вен. Медикаментозне лікування тромботичної оклюзії печінкових вен або надпечінкових вен не було успішним.
Хірургічне втручання з метою усунення непрохідності добре переноситься пацієнтами без ознак цирозу. Пацієнтів з прогресуючим захворюванням печінки слід враховувати для трансплантації печінки.
Дітей із синдромом Бадда-Кіарі слід оцінювати на предмет схильності до гіперкоагуляції, яка може виникнути у цій ситуації.
2. ПЕЧЕНКА З КИСТИЧНИМ ФІБРОЗОМ
Муковісцидоз (МВ) - це аутосомно-рецесивне захворювання, спричинене мутацією генів, що кодують трансмембранний рецептор (CFTR). муковісцидоз трансмембранний регулятор провідності).
У печінці CFTR експресується насамперед у жовчному епітелії. В даний час відомо, що захворювання печінки виявляються у понад 50% пацієнтів з МВ.
Найпоширенішим гепатобіліарним проявом МВ є стеатоз печінки. Це ненормальне накопичення жиру в гепатоцитах, ймовірно, пов’язане з неправильним харчуванням і, як правило, оборотно. Інші ситуації, включаючи холестаз новонароджених, синдром товстої жовчі та аномалії жовчних проток, такі як жовчний міхур, атрезія кістозних протоків та стеноз печінкової протоки. Хоча точні патогенні ефекти аномалії CFTR невідомі, вони викликають утворення густих виділень у гепатобіліарній системі з визначенням грязеутворення (шлам) та потенційне утворення каменів. З часом ці аномалії жовчі призводять до стійкої мікро- або макроскопічної обструкції внутрішньопечінкових жовчних проток, викликаючи такі ураження, як вогнищевий біліарний цироз.
Клінічний спектр захворювань печінки при МВ є широким, від безсимптомних біохімічних відхилень до цирозу із відомими ускладненнями, включаючи асцит, варикозне розширення стравоходу, крововиливи (коагулопатія) та гіперспленізм.
Пошкодження печінки прогресує у три стадії. Перший етап складається з вогнищевого біліарного цирозу (бодіанський), який спостерігається приблизно у 50% дітей, які виживають протягом декількох років. Макроскопічно вогнищевий біліарний цироз призводить до наявності невеликих западин, розташованих субкапсулярно, зеленого кольору, а в більш запущених випадках - через множинну лобуляцію. Мікроскопічно наявність жовчних тромбів, що утворюються в’язким слизом, проліферацією та розширенням жовчних проток та периканалікулярним фіброзом, значення якого безпосередньо корелюється з віком дитини. пїЅn другий етап коалесценція портальних просторів з дольковим колапсом, вираженим фіброзом та багатовузловою регенерацією.
Останній етап - третій - складається з мікронодулярного постнекротичного цирозу, що характеризується генералізованою дезорганізацією печінкової архітектури та утворенням товстих сполучних перегородок.
Оцінка захворювань печінки у дітей з МВ потребує клінічного вигляду та може включати УЗД або інші методи візуалізації, такі як ERCP (ендоскопічна ретроградна холангіо-панкреатографія).
Інші причини захворювань печінки слід завжди виключати, перш ніж стверджувати, що етіологія захворювання печінки пов'язана з МВ.
Конкретне лікування захворювання печінки при МВ залежить від клінічних проявів і включає оцінку достатнього споживання калорій та добавок ферментів підшлункової залози.
Терапія урсодезоксиколевою кислотою (10-20 мг/кг/добу - розділеними дозами) викликає нормалізацію значень амінотрансферази у дітей із захворюваннями печінки при МВ, ймовірно, активізуючи відтік жовчі. Залишається оцінити довгострокову еволюцію - особливо запобігання цирозу. Трансплантація печінки корисна людям з декомпенсованою хворобою печінки.
3. ПЕЧІНКА ПРИ КОЛАГЕНОВИХ СУДИННИХ ХВОРОБАХ
Клінічні дані про порушення функції печінки часто зустрічаються у дітей із захворюваннями колагену, такими як системний червоний вовчак (СЧВ) та ювенільний ревматоїдний артрит.
У цих суб'єктів "пошкодження печінки" може бути результатом первинного ураження печінки через основне захворювання, медикаментозної терапії (наприклад, аспірином, метотрексатом та солями золота) або інших (не пов'язаних) захворювань печінки - таких як вірусний гепатит. . Симптоми захворювання печінки часто відсутні або виражені слабо і включають гепатомегалію, спленомегалію (особливо при ювенільному ревматоїдному артриті із системним початком) та різну ступінь біохімічних відхилень.
Оцінка повинна бути спрямована на виключення інших потенційних причин захворювання печінки. Біопсія печінки може бути корисною для оцінки ступеня ураження печінки. Слід розглянути можливість припинення застосування гепатотоксичних препаратів (якщо це можливо).
4. ПЕЧІНКА ПРИ ЗАПАЛЬНИХ ХВОРОБАХ ТРУБНОЇ ТРУБКИ: КРАЙНИЙ КОЛІТ, ХВОРОБА КРОНА
Виразковий коліт
Печінка є найпоширенішим місцем позакишкових проявів виразкового коліту. Пошкодження печінки виникає частіше, коли у дітей починається виразковий коліт; печінкові прояви можуть виникати пізніше у зрілому віці.
Парадоксально, але деякі діти можуть мати печінкові прояви до кишкових симптомів захворювання.
Ураженнями є: периколангіт (буде ранньою, суто внутрішньопечінковою стадією примітивного склерозуючого холангіту), склерозуючий холангіт, хронічний активний гепатит, біліарний цироз. Печінкові прояви часто протікають безсимптомно або грубо; вони призводять до помірної гепатомегалії, підвищення лужної фосфатази та гаммаглутамілтрансферази. Рідше спостерігаються епізоди холестерину, що супроводжуються лихоманкою та жовтяницею, які можуть тривати тижнями чи місяцями. Склерозуючий холангіт перетворюється на тривалий холестаз.
Діагноз склерозуючого холангіту уточнюється через черезшкірну холангіографію та ретроградну холангіопанкреатографію.
Хвороба Крона
Пошкодження печінки займає важливе місце в клінічній картині хвороби Крона. У місці розташування товстої кишки пошкодження печінки може спричинити наявність периколангіту, склерозуючого холангіту, хронічного гепатиту або гранулематозного гепатиту. У клубовому відділі хвороба Крона може бути пов’язана з жовчнокам’яною хворобою. Клінічні прояви печінки подібні до проявів виразкового коліту. Серед параклінічних обстежень особливо порушуються екскреторна проба, лужна фосфатаза, тест на утримання BSP.
5. ПЕЧІНКА ПРИ ІНФЕКЦІЇ ЛЮДИНИ (ВІЛ)
Створення ефективного антиретровірусного терапевтичного арсеналу за останні роки, очевидно, покращило прогноз ВІЛ-інфекції, яка залишається важливою хворобою.
Хоча різний ступінь гепатоспленомегалії часто зустрічається у дітей з ВІЛ-інфекцією, очевидні прояви дисфункції печінки рідкісні. Найбільш поширеною патологією печінки, виявленою при ВІЛ-інфекції у дітей, є стеатоз печінки, про який повідомлялося у понад 90% випадків, але який не вважається клінічно важливим. Інші поширені причини дисфункції печінки у дітей з ВІЛ-інфекцією включають опортуністичні інфекції та медикаментозну терапію.
Дуже агресивна антиретровірусна терапія HAART (високоактивна антиретровірусна терапія) може бути пов'язано з серйозною "травмою" печінки. У дітей іноді відзначаються аномалії жовчовивідних шляхів, такі як стриктура жовчних проток, папілярний стеноз та склерозуючий холангіт, які часто спостерігаються у дорослих. Лікування дисфункції печінки через ВІЛ-інфекцію у дітей ретельно виключає опортуністичні інфекції та припинення прийому потенційно гепатотоксичних препаратів.
Клінічна корисність біопсії печінки у цих ситуаціях суперечлива, але гістологічна оцінка може бути єдиним засобом виявлення або підтвердження присутності конкретних патогенних мікроорганізмів, і її слід проводити у випадках, коли результати можуть порушити клінічне лікування.
ERCP (ендоскопічна ретроградна холангіо-панкреатографія) може надати можливість проводити культивування куль на умовно-патогенні мікроорганізми, такі як CMV, криптоспоридії і Ізоспора, а також терапії уражень, таких як папілярний стеноз.
6. ГЕПАТИЧНІ ХВОРОБИ ПІСЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ КІСТКІВ
Трансплантація МО є терапевтичним методом при багатьох злоякісних пухлинах та синдромах імунодефіциту у дітей. Печінкові ускладнення ТМО є загальними і включають вено-оклюзійну хворобу, хворобу трансплантат проти господаря (хвороба трансплантат проти господаря), захворювання жовчного міхура та вірусні, бактеріальні або грибкові інфекції печінки.
Вено-оклюзійна хвороба (BVO)
Це корелює з частотою інтенсивності аблативної терапії перед трансплантацією, як правило, протягом 30 днів. BVO зазвичай зустрічається частіше у пацієнтів з передтрансплантаційною дисфункцією печінки. Патогенез BVO незрозумілий до кінця, але, ймовірно, включає прямі токсичні ефекти попередньої терапії на термінальні печінкові венули. Захворювання викликане закупоркою печінкових центролобулярних вен фіброзним потовщенням венозної стінки. Захворювання супроводжується центролобулярним некрозом. Хвороба була описана після прийому трав'яних настоїв (Crotalaria, Senecio, Borrago officinalis, Cordia alba, Heliotropicum indicum), після введення імунодепресантів та протипухлинних засобів (азатіоприн, аспарагіназа), після печінкової променевої терапії, після лікування цитарабіном, тіогуаніном, мітоміцином, уретаном, алкалоїдами піролідизину, а останнім часом і після трансплантації кісткового мозку при різних злоякісних пухлинах та синдромах. дитині.
Клінічні прояви BVO різняться, але найбільш типові включають поступовий набір ваги, дискомфорт у животі, асцит, жовтяниця (рідко), різний ступінь дисфункції печінки, включаючи пряму гіпербілірубінемію, та підвищення рівня амінотрансферази. Про важке захворювання печінки свідчить ряд даних, включаючи: енцефалопатію та виражений холестаз (іноді спостерігається).
Діагноз BVO зазвичай можна поставити на підставі клінічних проявів, але в деяких випадках для виключення захворювання жовчного міхура може знадобитися УЗД та інші методи візуалізації (хвороба жовчного міхура). Хоча біопсія печінки може бути цінною для підтвердження діагнозу BVO, цей метод часто протипоказаний пацієнтам зі значною коагулопатією та асцитом. При необхідності тканини печінки найкраще отримувати через трансгугулярний підхід або лапаротомію.
Управління підтримує; У важких або рефрактерних випадках може бути розглянутий рекомбінантний активатор плазміногену з гепарином або без нього.
Попередні результати у дорослих з дифібротидна, тромболітичний полінуклеотид, є обнадійливими; цей засіб тестується на дитині.
Прогноз залежить від тяжкості ураження печінки.
Хвороба трансплантата господаря хвороба трансплантат проти господаря)
Це результат імунної атаки цитотоксичними лімфоцитами донора на МО реципієнта. GVHD - це мультисистемне захворювання, яке в першу чергу вражає шкіру, шлунково-кишковий тракт, гепатобіліарну систему та легені.
Печінково-жовчні прояви РТПХ неспецифічні і, як правило, супроводжуються іншими симптомами захворювання, такими як еритематозна та рясна висипка, звичайна кров’яниста діарея; Ізольоване ураження печінки є надзвичайно важким, але його можна зустріти. Клінічних проявів зазвичай достатньо, щоб запропонувати діагноз РТПХ; підтвердження діагнозу може використовуватися підтвердження шкіри, слизова оболонка прямої кишки та біопсія печінки. Лікування спрямоване на імунологічне придушення високими дозами стероїдів, циклоспорину, такролімусу або антитимоцитарного глобуліну. Прогноз загалом хороший, але у ряду пацієнтів розвивається хронічна форма захворювання.
Інші гепатобіліарні ускладнення після трансплантації МО включають холецистит, який є поширеним нелітіазом, гепатотоксичність, спричинену лікарськими засобами, захворювання печінки, пов’язані з парентеральним харчуванням, та печінкові інфекції.
7. ХВОРОБА ПЕЧІНКИ, ПОВ'ЯЗАНА З ОЖИРЕННЯМ
Стеатоз відноситься до аномального накопичення жиру в гепатоцитах. Стеатогепатит - це випадок стеатозу, пов’язаного із запаленням печінки. У дорослих стеатогепатит зазвичай асоціюється з вживанням алкоголю, впливом гепатотоксичних препаратів та діабетом. У дітей ожиріння відіграє більш важливу роль (таблиця 1).
Хвороба печінки називається неалкогольним стеатогепатитом (NASH - неалкогольний стеатогепатит).
Як правило, стеатогепатит - це тихе захворювання печінки, яке зазвичай ідентифікується, коли випадково виявляються відхилення від печінкової проби.
Частота цирозу невідома. Параклінічні відхилення при стеатогепатиті незначні та неспецифічні, а діагноз - виключення.
Такі захворювання, як хвороба Вільсона, глікогенна накопичувальна хвороба та муковісцидоз, можуть бути пов'язані із стеатозом печінки, але вони, як правило, мають інші прояви. Деякі ліки призводять до накопичення жиру в печінці. Стеатоз печінки може бути запропонований за допомогою УЗД черевної порожнини або комп’ютерної томографії, але це має бути підтверджено гістологічно.
У дітей, що страждають ожирінням, втрата ваги за допомогою низькокалорійних дієт та фізичних вправ призводить до полегшення або вирішення дисфункції печінки, але цього важко досягти.
1. Alagille D, Odièvre M - Печінка при загальних захворюваннях. In: Alagille D, Odièvre M (eds): Захворювання печінки та жовчовивідних шляхів у дітей, 109-116, Flammarion MпїЅd Sci, Париж, 1978.
2. Albisetti M, Braegger CP, Stallmach T et al - Стеатоз печінки: часта неспецифічна знахідка у ВІЛ-інфікованих дітей. Eur J Педіатр, 1999, 158, 971-974.
3. Бонанчіні М - Гепатобіліарні ускладнення у пацієнтів з вірусною інфекцією імунодефіциту. Am J Med, 1992, 92, 404-411.
4. Діл А.М. - неалкогольний стеатогепатит. Semin Liver Dis, 1999, 19, 221-229.
5. Franzese A, Vajro P, Argenziano A et al - Залучення печінки у дітей, що страждають ожирінням. Ультрасонографія та рівень ферментів печінки під час діагностики та під час спостереження в італійській популяції. Dig Dis Sci, 1997, 42, 1428-1432.
6. Міллер М.Х., Уровіц М.Б., Гладман Д.Д. та ін - Печінка при системному червоному вовчаку. QJ Med, 1984, 2311, 401-409.
7. Перальта Р.П., Джоллі Ч. - Печінка при системних розладах. У: CD Рудольфа та ін. (Ред.): Педіатрія Рудольфа, 21-е видання, 1509-1511, McGraw-Hill Co., International Edition, 2003.
8. Попеску V, Аріон С, Драгомир Д - Загальні захворювання з печінковою детермінацією, що супроводжуються жовтяницею із кон’югованою гіпербілірубінемією. In: Popescu V, Arion C, Dragomir D (eds): Жовтяниця дитини - жовтяниця з кон'югованим білірубіном, глава 7, 110-143, Медичне видавництво, Бухарест, 1990.
9. Попеску В, Аріон С, Драгомир Д - токсичні захворювання печінки. In: Popescu V, Arion C, Dragomir D (eds): Жовтяниця дитини - жовтяниця з кон'югованим білірубіном, розділ 9, 157-160, Медичне видавництво, Бухарест, 1990.
10. Продаж GE - Печінкові ускладнення при трансплантації кісткового мозку. Prog Clin Biol Res, 1989, 309, 341-356.