Уросептики в загальній практиці
Основними засобами патогенетичної терапії інфекції сечовивідних шляхів і донині залишаються уросептики. Найважливіший спосіб підвищення ефективності лікування - це не тільки створення та впровадження нових уроантисептиків, а й вдосконалення тактики використання існуючих засобів. Препарати, класифіковані як уросептичні, зведені в табл. 1.
Таблиця 1. Фармакологічні препарати, що відносяться до уросептиків
Проблема оптимального вибору уросептика при лікуванні конкретного пацієнта диктує необхідність відповіді на багато питань. Перш за все, необхідно знайти місце локалізації інфекції сечовивідних шляхів, для того щоб визначити тип збудника та його чутливість до обраного уросептику, тяжкість запального процесу, функціональний стан нирок. Крім того, необхідно чітко уявляти фармакокінетику та фармакодинаміку препарату.
Тільки після відповіді на ці питання вибір ліків стає по-справжньому оптимальним.
Посилаючись на локалізацію інфекції, ми не повинні забувати, що один і той же пацієнт може мати різну мікрофлору в паренхімі нирок та в сечовивідних шляхах.
Зазвичай на ранніх стадіях захворювання виявляється моноінфекція, з більш тривалою еволюцією процесу, у разі лікування неадекватними антибіотиками виникають мікробні асоціації, що включають до двох-трьох типів агентів, часто як грам негативний, так і грам позитивний.
Найпоширенішими збудниками є кишкова паличка та ентерококи (обов’язкова кишкова флора) та гемолітичний варіант кишкової палички, протеї, синьогнійна паличка, золотистий стафілокок, клебсієла. У цьому випадку асоціація різних видів збудників при пієлонефриті відбувається в 20-45,5 відсотках випадків. Приблизно в 15 відсотках випадків хронічного пієлонефриту неможливо визначити збудника звичайним способом, у посіві сечі або посівах тканин нирок. Збудники трансформувались у форми без клітинних стінок (L-форми), і мікоплазма вимагає складних методів виявлення середовищ та діагностики.
Ідентифікація збудника дозволяє вибрати найбільш ефективний уросептик. В даний час існують чіткі рекомендації щодо вибору уросептика залежно від збудника, і в літературі є багато інформації з цього питання. У ситуаціях, коли неможливо очікувати результатів посіву сечі та чутливості квітів, можуть застосовуватися стандартизовані схеми антибіотикотерапії. Наприклад, застосування гентаміцину, необов’язково в поєднанні з цефалоспоринами, або комбінації карбеніциліну (Піопі) з коліміцином налідиксовою кислотою та налідіксиновою кислотою.
На час важких інфекцій сечовивідних шляхів - пієлонефриту, уросепсису, стійкості до інших класів антимікробних речовин, наявності мультирезистентних штамів бактерій - рекомендовані антибіотики фторхінолони.
Якщо необхідна тривала терапія уросептиками, при зміні препарату кожні 7-10 днів доцільно постійно застосовувати препарати, які діють на клітинну стінку бактерій і метаболізм бактеріальних клітин. рекомендується послідовне застосування пеніциліну та еритроміцину, а також цефалоспоринів, левоміцетину, цефалоспоринів та нітрофуранів для запобігання виживанню протопластів та L-форм бактерій.
Всі ці групи уросептиків добре проникають в тканини сечостатевої системи та сечі, яких достатньо для отримання концентраційного терапевтичного ефекту. У той же час перевірка видільної функції нирок є обов’язковою в кожному випадку. При виражених склеротичних змінах і успішних ураженнях ниркових клубочків лікувальний апарат зменшується і зі зменшенням швидкості клубочкової фільтрації на 30 мл/хв проводити антибактеріальну терапію немає сенсу, тобто. К. неможливо отримати лікувально-терапевтичні концентрації ліків у нирковій паренхімі. Крім того, різко зростає ризик токсичних ефектів. Зниження функціональної здатності нирок змушує нефротоксичність застосовуваних засобів звертати особливу увагу.
Практично відсутні нефротоксичність фторхінолонів, оксациліну, метициліну, карбеніциліну з групи пеніцилінів, макролідів, цефалоспоринів, левоміцетину.
Низьку нефротоксичність мають ампіцилін, лінкоміцин, нітрофурани, налідиксинова кислота, деякі сульфаніламіди тривалої дії. За наявності ниркової недостатності тетрацикліни стають нефротоксичними. Завжди дуже нефротоксичні аміноглікозиди (гентаміцин, стрептоміцин, торбаміцин, канаміцин).
Нефротоксичний ефект препаратів посилюється за рахунок вираженої дегідратації та одночасного прийому діуретиків.
Одним з найважливіших критеріїв вибору препарату є рН сечі. Максимальний ефект у лужному середовищі при рН = 7,5-9,0 проявляється аміноглікозидами та макролідами, оскільки рН сечі знижується, їх активність знижується. Це не залежить від рН сечового ефекту цефалоспоринів, фторхінолонів, глікопротеїнів, тетрациклінів, левоміцину. У кислому середовищі при рН в ¤ 5,5 найбільш ефективні пеніциліни, похідні нафтиридину, нітрофурану, хінолону, 8-гідроксихінолону, метепаміну. Всі ці препарати значно знижують свою активність, оскільки середовище защелочена.
Для підвищення лужності сечі можна призначити молочно-рослинну дієту, харчову соду. Для зниження рН сечі (її підкислення) збільшується споживання хліба та продуктів з борошна, м'яса та яєць. Виділяють хлористий амоній, аскорбінову кислоту, метіонін, гіпурову кислоту (яка міститься, наприклад, у журавлинному соку). Будь-яка речовина, яка знижує рН сечі нижче 5,5, пригнічує ріст бактерій у сечі.
За наявності мікробних асоціацій можна використовувати комбінацію двох уросептиків.
Хороша сумісність з більшістю протимікробних препаратів та відсутність побічних реакцій при комбінованій антибактеріальній терапії є фторхінолонами.
# 946; лактами (пеніциліни, цефалоспорини), аміноглікозиди та поліпептиди мають синергетичну дію, їх можна поєднувати з важкими формами інфекції. У цьому випадку всі перераховані групи антибіотиків, які взаємодіють з тетрациклінами, макролідами та лінкоміцином, є антагоністичними.
Левоміцетин, тетрацикліни та макроліди одночасно вводили з байдужістю. Нітрофурантоїн послаблює дію налідиксової кислоти. Вважається неможливим призначити такі комбінації: левоміцетин кормовий, сульфаніламід кормовий, сульфаніламід левоміцетин, сульфаніламід метенамін.
Як вибір комбінації препаратів, так і тривалість курсової терапії, а також спосіб введення препарату залежать від локалізації інфекції, тяжкості процесу та збудника.
Дози препаратів для обмінної терапії наведені в таблиці. 2. Виконуючи лікування, пам’ятайте, що деякі препарати розвивають стійкість до мікроорганізмів. Зокрема, слід розглянути, чи потрібна періодична терапія. Пріоритет слід надавати препаратам, резистентність яких розвивається відносно повільно: це фторхінолони, ампіцилін, левоміцин, депо-сульфаніламіди. Особливо повільно розвивається стійкість до корму, тому цей препарат є найбільш важливим для періодичного тривалого лікування.
Досить швидко і часто розвивається стійкість мікроорганізмів до налидиксовой кислоти, оксолінової кислоти, тетрациклінів, стрептоміцину, цефалоспоринів.
З огляду на вищесказане, завжди необхідно з’ясувати, які препарати використовувались у попередній терапії, та оцінити ступінь їх ефективності.
Необхідно також уточнити побічні ефекти, що виникли на тлі попередньої терапії, та врахувати можливість їх виникнення на тлі лікування.
Все вищезазначене вказує на те, що навіть за наявності літератури Рекомендатора масово з великою кількістю різних схем лікування - підхід до інфекцій сечовивідних шляхів не піддається механічному лікуванню і вимагає індивідуальний вибір тактики лікування для кожного пацієнта.
Таблиця 2. Дози антимікробних засобів, що застосовуються при інфекціях сечовивідних шляхів