Ускладнення CBP при лапароскопічній холецистектомії
46-й КОНГРЕС РУМУНСЬКОГО СУСПІЛЬСТВА АНЕСТЕЗІЇ ТА ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ
Ультразвуковий табір Констанца 2020
НАЦІОНАЛЬНИЙ КОНГРЕС СУЧАСНИХ НЕВРОУКУНЦІЙ "НЕВРОНУКИ ЗВ'ЯЗУЮТЬ ЛЮДЕЙ"
26-й Національний конгрес Румунського товариства пневмологів, ОНЛАЙН
XXIII Національний симпозіум з психоневро-ендокринології - Інтернет
IV Перекладацький симпозіум з персоналізованої онкології для боротьби з раком
РОСПЕН - XXI Національний симпозіум з клінічного харчування, 2020
XXIII Національний симпозіум з нейроендокринології 2020
13-й курс патології травлення
Оновлення гепатології 2020 "Багатосистемна природа захворювань печінки"
18-й Національний конгрес діабету, харчування та метаболічних захворювань 2020
ОНЛАЙН-СИМПОЗІЙ ПРО МОДУЛЬНІ НЕЙРОСУДЕНЦІЇ "БОЛОВА ТЕРАПІЯ І РУХОВІ ПОРУШЕННЯ"
Дні ядерної медицини Румунії 2020
Національна конференція з отоларингології та цервікально-лицьової хірургії 2020
Друге видання Національної конференції "Новини та перспективи інвазивної медицини", Інтернет
Звіт про охорону між спеціальностями - онлайн
Курс анатомопатологічного та клінічного співвідношення в гастроентерології
18-й Національний конгрес Румунської федерації діабету, харчування, метаболічних захворювань (FRDNBM)
6-е видання конгресу Румунського товариства гіпертонії
Новини у системних захворюваннях 2020
Національна конференція з питань зображення грудей
Щорічний конгрес Товариства контактних лінз і очної поверхні
КОРРЕЛЯЦІЇ - практичний вебінар Farma, присвячений працівникам аптек Баната та Ольтенії, але не тільки
Щорічний симпозіум клінічних досліджень висуває на перший план уроки завдяки пандемії COVID-19
Конгрес Румунського товариства з трансплантації кісток - ОНЛАЙН
Щорічне засідання Товариства контактних лінз та очної поверхні 2020, онлайн-захід
IV з’їзд Румунського товариства судинної хірургії
“Доступність, послуги та спілкування. Фокус: кабінет сімейного лікаря та аптека "
Дні медицини "Василь Добровичі" та Національний конгрес урогінекології - ОНЛАЙН
Національна фармацевтична конференція 2020
Рауль Петре Іхім, лікар загальної хірургії доктор.
Ураження, що утворюються при CBP під час лапароскопічної холецистектомії, частіше, ніж при класичній холецистектомії, збільшують захворюваність, тривалість перебування в лікарні та інколи викликають важкі наслідки. Сопер класифікує ураження жовчі на:
Незначні ураження: це ті, при яких CBP залишається цілим.
Тип А - біліражі, що утворюються шляхом розкриття аберрантної жовчної протоки в руслі жовчного міхура або зсуву кліпси з кістозного абатмента; ураження розташоване латерально за рівнем CBP, і зв'язок між печінковою паренхімою та дванадцятипалою кишкою не порушений.
Тип В - перетин додаткової жовчної протоки правої частки, яка перерізана під час холецистектомії, або аберрантної правої печінкової протоки (у 2% пацієнтів кіста перетікає в праву печінку і, оскільки її не розпізнають, може бути розрізана).
Тип С - перетин додаткової жовчної протоки правої частки, при якій дистальна кінцівка не перев’язана і супроводжується раннім колеперитонеумом.
Тип D - латеральні ураження CBP, при яких печінкова паренхіма залишається у зв’язку з дистальними жовчовивідними шляхами та дванадцятипалою кишкою; їх тяжкість вища, ніж ураження типу А, з якими вони дещо схожі; ці ураження повинні бути розпізнані інтраопераційно, вимагати лапаротомії та мати високий ризик розвитку стенозу.
Тип Е - впливає на окружність CBP, з тім'яним дефіцитом або без нього, викликаючи відсутність проходження жовчі в дванадцятипалу кишку.
За словами Вісмута, існує 5 типів таких уражень: E1 - низьке окружне ураження холедоха, на 2 см нижче кістозно-печінкового злиття; Е2 - холедохальне ураження, розташоване трохи нижче впадіння; Е3 - ураження печінкового каналу над впаданням; Е4 - ураження двох печінкових каналів; E5 - ураження правого печінкового каналу, якщо кіста має сильне висипання, супроводжується чи не пошкодженням іншого печінкового протоку.
Ураження можуть включати один або кілька шляхів; зв'язок печінкової паренхіми з дистальною частиною холедоха і з дванадцятипалою кишкою переривається випадковою резекцією або абляцією електрокаутером; через свою тяжкість ураження жовчі типу Е супроводжується найвищим рівнем захворюваності та смертності.
Обставини ураження жовчних шляхів під час целіоскопічної холецистектомії пов’язані, перш за все, з особливостями лапароскопічної техніки. Відсутність третього виміру, надмірне використання електрокоагуляції, систематичне використання ретроградної холецистектомії збільшують ризик ураження CBP.
Фактори ризику ураження жовчних шляхів та прямі причини
Фактори ризику, що схильні до ураження жовчних шляхів:
1. Досвід лапароскопічної хірургії має велике значення.
2. Місцеві фактори включають гостре або хронічне запалення, значну кровотечу, що охоплює операційне поле, наявність жирової тканини, багатої в портальному просторі, або будь-яку іншу причину, яка ускладнює ідентифікацію анатомічних елементів у підпечінковій області.
3. Анатомічні аномалії правої печінкової протоки (ураження типу В або С).
4. Застосування жовчного міхура для підтягування печінки призводить до виникнення кісти та CBP, які можна сплутати.
Прямі причини, що визначають травму жовчної протоки під час лапароскопічної холецистектомії, пов’язані з помилковим визначенням анатомічної структури: коли холедох плутають з кістою (74% випадків), виникають ураження типу D або E; можуть бути ситуації, коли затиск, розміщений на CBP, вважається розміщеним на дистальному кінці кісти, або затиск, який, як вважається, розміщений на проксимальному кінці кісти, це насправді на CBP або кістозному каналі, які мають було помилково визначено.
Золоте правило, якого слід дотримуватися, щоб уникнути ятрогенних уражень жовчних проток, говорить, що жодна судинно-жовчна структура не буде вибіленою або перев’язаною, якщо вона не була правильно визначена анатомічно чи рентгенологічно (холангіографічно); у разі сумніву він перетворюється.
Діагностика ятрогенних уражень жовчних шляхів під час лапароскопічної холецистектомії утруднена. Важливо поставити правильний диференціальний діагноз між ураженнями типу А та Е.
Ураження типу А найчастіше зустрічаються в перший тиждень після операції, у пацієнтів із спонтанними болями в животі та пальпацією, лихоманкою, спричиненою локалізованим або генералізованим скупченням жовчі в черевній порожнині (близько 66% випадків), або зовнішнім витоком. кулька через дренажну трубку або через рану; рідше пацієнти повідомляють лише про менш сугестивні симптоми (втрата апетиту або анорексія, легке погіршення загального стану. При ураженнях типу А жовтяниця відсутня майже у всіх випадках.
Ураження типу Е клінічно проявляються протягом перших 4 тижнів після операції, лише 5% виявляються через кілька місяців; інтраопераційно їх можна розпізнати за появою жовчі в операційному полі в результаті перетину жовчної протоки або внаслідок аномалії жовчної протоки, виявленої на холангіографії. Клінічно у пацієнтів спостерігається або склеротегументарна жовтяниця, пов'язана з болем у животі (1/2 випадку), або жовтяниця, яка згодом асоціюється із сонячним синдромом (1/4 випадку); У рідкісних ситуаціях пацієнтів госпіталізують з приводу лихоманки, болю в животі, сепсису або коли вони помічають зовнішнє витікання жовчі в дренажну трубку або через рану.
Пацієнти з ураженнями типу В, у яких відбувається частковий стеноз жовчовивідних шляхів, можуть віддалено розвивати біль або симптоми холангіту, рідше безсимптомні, але з наявністю атрофії печінки.
Ураження типу С або D, якщо вони не розпізнаються інтраопераційно за допомогою крапельниці жовчі, мають клінічні особливості, подібні до уражень типу А.
Післяопераційні методи дослідження
Післяопераційні методи дослідження для виявлення уражень жовчних шляхів:
1. Гепатобіліарна сцинтиграфія може виявити втрати жовчі, але не рівень, з якого вони походять; рекомендується при низькому рівні білірубіну в сироватці крові.
2. УЗД може показати наявність жовчної протоки або розширених жовчних шляхів, але має недолік, що зображення може порушуватися наявністю бульбашок газу в кишечнику.
3. Комп’ютерна томографія (КТ) виявляє наявність жовчної протоки або розширення жовчних проток і може використовуватися одночасно для керованої пункції КТ.
4. Фістулографія показує існування жовчної протоки або рівень, з якого відбуваються втрати жовчі; дуже корисно вказати походження зовнішньої нориці.
1. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP) точно підкреслює рівень витоку жовчі або місце обструкції. Для уражень типу А і D це може бути пов'язано зі сфінктеротомією.
2. Транспарієтогепатична холангіографія надає дані про рівень білірубії або обструкції та інформацію про анатомію внутрішньопечінкового біліарного дерева. Оскільки він декомпресує жовчні протоки, його можна використовувати для лікування уражень типу A, D та E (у тих, що мають сегментарні стенози). Це також є хорошим орієнтиром для подальшого оперативного проведення холангіту, і інтраопераційно може керувати дисекцією.
Пацієнти з травматичними ураженнями CBP можуть виявлятись за різних обставин, лікування кожного з них різне:
• інтраопераційне розпізнавання вогнища ураження, найбільш сприятлива ситуація, яку можна вирішити накладенням швів, дренуванням Кера або біліодигестивним анастомозом;
• розпізнавання ураження відразу після операції у пацієнта із жовчовивідними свищами, жовтяницею, сепсисом, при якому діагноз уточнюється за допомогою УЗД, ендоскопічної ретроградної холангіографії, МРТ-холангіографії; лікування дуже важке;
• розпізнавання післяопераційного ураження після проміжної фази сепсису; пацієнт буде осушений, а травма буде виправлена пізніше;
• пізнє розпізнавання, важко діагностується, вирішено гепатико-юнальним анастомозом типу Гудсона-Русселя, аферентна петля підведена підшкірно та позначена для того, щоб пізніше рентгенологічно підійти для розширення через ітеративні стенози.
Лікування уражень жовчних шляхів
A. Ураження, розпізнані під час первинної операції, є найпростішими для лікування та мають кращий розвиток. Важливо, щоб оператор був знайомий з відновленням уражень жовчних шляхів.
Під час початкової операції можна розпізнати найпоширеніші ураження типу C, D або E, які слід виправити одночасно з оператором. Оперативні жести дуже тонкі (розсічення над- і підгрунтових печінкових проток біфуркації та внутрішньопаренхіматозного, жовчно-тонкого кишечного ненапруженого анастомозу з одним або декількома печінковими протоками, часто звуженими, в перерізах з незначними або відсутніми втратами каналулярної тканини).
B. Ураження виявляються після операції
1. Ураження типу А вимагають дренування жовчного збору, і якщо білірагія не контролюється, проводять ендоскопічну ретроградну холангіографію та ендоскопічну сфінктеротомію.
2. Ураження типу В часто безсимптомні або проявляються через багато років після операції з болем або ознаками холангіту. Лікування складається з гепатоеюностомії, і якщо цей анастомоз неможливо виконати, застосовується сегментарна резекція печінки.
3. Ураження типу С вимагають внутрішньоканального дренування жовчних зборів шляхом біліо-травного анастомозу або секційної перев’язки каналу.
4. Поразки типу D, які не розпізнаються під час початкової процедури, лікуються шляхом ушивання жовчної протоки на Т-трубку, яка екстерналізується до ураження (коли місце розташування та розміри ураження схожі на холедохотомію, а ураження недавно) або протипоказання. При дуже невеликих ураженнях можна встановити зовнішній дренаж або виконати ізольоване накладання швів, щоб закрити розчин безперервності.
5. Ураження типу Е (стенози, вторинні після розміщення затискачів) іноді можуть отримати користь від нехірургічного лікування (балонна дилатація або розміщення ендоскопічних або черезшкірних трансгепатичних протезів); якщо це лікування є неефективним або якщо спостерігається розрив у жовчній протоці, рекомендується хірургічне втручання.
6. Стабільні пацієнти можуть негайно пройти операцію. У решти пацієнтів, якщо дренажем вдається евакуювати жовчний збір, вони будуть чекати, поки запальний епізод не вирішиться, оскільки припікання та регіонарна деваскуляризація подовжують розвиток цього процесу на кілька місяців. Інтервал, після якого можна спробувати остаточну реконструкцію, мінливий, залежно від типу ураження та рельєфу хворого. Виправлення пізно виявлених вогнищ буде проводитися в спеціалізованих центрах.