Узагальнене, повне, часткове визначення та функціонування сторонніх платників
Від узагальненого та обов’язкового платежу третьої сторони станом на 30 листопада 2017 року чинний уряд відмовився. Але що таке сторонній платіж? Чи однаково це стосується взаємного страхування та страхування здоров’я? У чому різниця між повним або частковим платежем третьої сторони? Як ним користуватися, коли йдете до лікаря чи стоматолога? Пояснення.
Виплата третьою стороною, визначення
Платник третьої сторони - це механізм, який дозволяє медичному працівнику надати попередню компенсацію витрат на охорону здоров’я своєму пацієнту. Потім останні повинні сплатити лише невідшкодовану частину медичного акту, який було здійснено.
Здебільшого, коли пацієнт звертається до лікаря - терапевта або спеціаліста - він оплачує консультацію, а потім відшкодовується за рахунок медичного страхування і, можливо, за рахунок взаємного медичного страхування. Виплата третьою стороною, коли вона здійснюється лікарем, дозволяє застрахованій особі не сплачувати відразу, після консультації: отже, у нього немає витрат на аванс із своєї кишені. Однак зверніть увагу, що ця відмова від сплати попередньої плати може бути частковою або повною.
Для кращого розуміння принципу оплати третьою стороною достатньо поглянути на те, що вже існує у французькій системі охорони здоров’я, щодо покриття відшкодованих препаратів, призначених лікарем.
В даний час, коли застрахований звертається в аптеку за рецептом свого лікаря, він оплачує лише витрати на охорону здоров'я, не покриті медичним страхуванням, які також називаються "платою за користування" або залишаються платними, за умови, щоби пред'явити свою картку Vitale. Потім ми говоримо про сторонніх платників AMO (сторонніх платників, що практикуються з тієї частини, яка відшкодовується організацією обов’язкового медичного страхування, відомою як AMO), або часткових третіх платників.
Ця частина витрат на догляд, не покрита CPAM (Фондом первинного медичного страхування), можливо, відшкодовується додатковим медичним страхуванням страхувальника, якщо він у нього є. Якщо у пацієнта є платіжна картка третьої сторони, видана їхньою медичною страховою компанією або індивідуальним медичним страхуванням, і це приймає фармацевт, відмова від сплати авансового внеску повна. Це називається повним платежем третьої сторони.
Якщо відпущений препарат повністю відшкодовується за рахунок соціального страхування (це називається звільненням від плати за користування), тоді страхувальник не має авансових витрат. Те саме стосується аналітичних лабораторій або навіть рентгенологічних практик, наприклад, коли пацієнт отримує 100% відшкодування з боку CPAM або повного стороннього платника.
Увага ! Застосування третьої сторони не обов'язково означає, що страхувальник більше не платить жодних витрат на охорону здоров'я. Якщо соціальне забезпечення відповідає за виплату відшкодованої частини безпосередньо медичному працівнику протягом декількох днів, медичний працівник або лікарня можуть вимагати негайного або відстроченого платежу (надсилання рахунку). Це має місце, якщо пацієнт не підписався на схему взаємного медичного страхування, якщо він не представив свою сторонню платіжну картку або якщо медичний працівник не приймає цю картку.
Для кого є обов’язковим платежем третьої сторони? І за яким доглядом ?
В даний час повний платіж третьої сторони (усі понесені витрати) є правом для певної категорії пацієнтів та догляду:
- бенефіціари додаткове загальне охоплення здоров’ям (CMU-C)
- Одержувачі державної медичної допомоги (АМЕ)
- бенефіціари допомога в придбанні додаткового медичного страхування (ACS)
- жертви трудової аварії чи професійного захворювання
- Пацієнти, госпіталізовані до закладу за погодженням із медичним страхуванням
- Неповнолітні старші 15 років, які проконсультуються з медичним працівником щодо їх контрацепції
- Проведення профілактичних заходів в рамках організованого скринінгу, такого як мамографія, проведена в рамках скринінгу на рак молочної залози.
Таким чином, медичні працівники згідно із законом зобов’язані застосовувати виплату третім особам для цих страхувальників, коли вони звертаються до ліберального лікаря (лікарі загальної практики та спеціалісти, які працюють за контрактом) або проводять обстеження, а також щодо цих конкретних медичних актів.
З 1 січня 2017 року пацієнти з довготривалим доглядом (ALD) охоплюють 100%, а вагітні жінки також мають право на оплату стороннім платежем. Тому ліберальні лікарі, лікарі загальної практики, а також спеціалісти повинні практикувати це з цими пацієнтами.
Окрім цих конкретних випадків, які стосуються близько 11 мільйонів людей, пацієнти не мають юридичної вигоди від обов'язкової оплати сторонніми особами. Однак оплата третьою стороною може бути здійснена добровільно медичним працівником за його бажанням.
Уряд прийняв положення, спрямоване на скасування зобов’язання медичних працівників здійснювати треті сторонні платежі з 30 листопада 2017 року. Іншими словами, принцип узагальнення сторонньої оплати для всіх пацієнтів був відмовлений.
Необов’язковий платіж третьої сторони
Якщо медичний працівник зголосився, можна отримати виплату від третьої сторони в таких ситуаціях:
- В аптеці за ліки, відшкодовані соціальним забезпеченням
- Для обстежень та лікування, що надаються в практиці рентгенології
- У лабораторіях медичного аналізу
- Під час консультації з його лікуючим лікарем заявив до соціального забезпечення, якщо у вас виникають фінансові труднощі.
Однак у перелічених випадках медичні працівники не зобов'язані пропонувати його пацієнтам, саме тому ми говоримо про необов'язкову оплату третьою стороною.
Що таке повний платіж третьої сторони ?
Ми говоримо про повну оплату третьою стороною, коли пацієнт не має витрат на охорону здоров’я, щоб авансувати консультацію медичного працівника. Конкретно, якщо він проконсультується зі своїм терапевтом, наприклад, замість того, щоб заплатити 25 євро за консультацію лікаря, він нічого не заплатить на місці. Лікар отримуватиме відшкодування безпосередньо за рахунок медичного страхування, або навіть взаємної страхової компанії пацієнта, або допомоги, яку він отримує (ACS, CMU-C, AME).
Що таке частковий платіж третьої сторони ?
На відміну від повної оплати третьою стороною, часткова оплата третьою стороною складається для медичного працівника видачею авансових платежів лише за ту частину акта, яка відшкодовується CPAM або іншою організацією обов’язкового медичного страхування (MSA, наприклад).
Таким чином, в рамках часткової виплати третьою стороною страхувальник завжди повинен буде сплатити ту частину витрат на охорону здоров’я, яка не відшкодовується соціальним забезпеченням, а саме доплату та фіксований внесок у розмірі 1 євро (іноді його називають надлишком помилково). Це називається залишком заряду.
Приклад розрахунку залишку заряду: Ви бачите лікаря загальної практики. Ціна консультації встановлена на рівні 25 євро (ціна консультації лікаря загальної практики в секторі 1 без перевищення плати з 1 травня 2017 року). З цих 25 євро 70% принципово відшкодовуються за рахунок соціального страхування, тобто 17,50 євро. Решта (30%) залишається відповідальністю пацієнта, це називається доплатою, або € 7,50. До цієї суми додається частина акта, яка не підлягає відшкодуванню за медичним страхуванням: це фіксований внесок у розмірі 1 євро.
Решта, що стягується за консультацію, становить 25 євро = 7,50 євро (сума доплати) + 1 євро (фіксована участь) = 8,50 євро.
Таким чином, залишок, що підлягає сплаті, становить 8,50 євро. За відсутності додаткового медичного покриття ця сума залишається за рахунок страхувальника.
Спочатку парламентарі проголосували за узагальнення повних виплат третіх сторін для всіх французьких страхувальників. Але Конституційна рада, відповідальна за підтвердження відповідності закону Конституції, цензурувала частину закону. Дійсно, Мудреці почули заяви медичних працівників, які побоюються, що відшкодування з боку додаткових медичних організацій затягнеться. Щоб заспокоїти професіоналів, текст передбачає фінансову пеню за день несвоєчасного відшкодування збору професійним медичним страхуванням, але нічого подібного в контексті частини, сплаченої взаємним медичним страхуванням. Тому для послідовності Мудреці підтвердили узагальнений платіж третьої сторони, але лише частково. Таким чином, медичні працівники будуть зобов'язані здійснювати оплату третіх сторін за частину витрат на охорону здоров'я, що відшкодовуються за рахунок соціального страхування, але не за покриття додаткового медичного обслуговування.
Конкретно, під час консультації або медичного акту, наприклад, радіо, страхувальник, таким чином, не матиме жодних витрат на аванс на обов'язкову частину, що охоплюється медичним страхуванням, але завжди повинен буде заплатити практикуючому путівку. частина, можливо, відшкодована їх взаємним медичним страхуванням.
Таким чином, у разі застосування часткової оплати третьою стороною, з 25 євро, які коштує консультація лікаря загальної практики, ви більше не будете платити безпосередньо своєму лікарю більше 7,50 євро плати за користування, не покритих соціальною програмою. Безпека, яка врешті компенсується взаємним медичним страхуванням.
Отже, частковий платіж третьої сторони стосується 17,50 євро за відшкодовувану частину Secu. Євро за єдиною ставкою не виплачується безпосередньо лікареві, але залишається відповідальністю страхувальника, за винятком особливих випадків. Ця сума буде повернута медичним страхуванням пізніше шляхом відрахування від майбутньої компенсації пацієнту або одному з його бенефіціарів (наприклад, дитині, за яку він відповідає) за догляд або інші виплати, які виплачує CPAM (добові, пенсія по інвалідності тощо).
Вибір того, чи слід практикувати оплату третіх осіб за додатковою частиною охорони здоров’я, залишається за лікарями.
Випадки звільнення від участі у медичних витратах
Деякі страхувальники звільняються від того, що медичне страхування називає участю у медичних витратах. А саме: плата за користування, фіксований внесок у розмірі 1 євро, франшизи за медичні послуги (на коробках з ліками, середні медичні послуги та транспорт) та фіксована ставка в розмірі 18 євро, сплачені за важкі медичні дії (щонайменше 120 євро).
Деякі пацієнти, такі як бенефіціари ГКС або CMU-C, повністю звільнені від участі у цих медичних витратах. Однак інші пацієнти, які мають право на оплату третьою стороною, можуть заплатити. Але оскільки вони користуються перевагами третьої сторони, вони не платять їм на місці під час медичної консультації. Медичне страхування повертає ці суми пізніше під час наступних виплат або просить страхувальника відшкодувати їх згодом під час "прямого погашення", але це залишається рідкістю.
Що таке узагальнений платіж третьої сторони ?
Узагальнений платіж третьою стороною просто означає, що принцип стороннього платежу розширений. В даний час від цього виграє лише частина французьких страхувальників [Див. "Для кого і для якого догляду призначений обов’язковий платіж третьої сторони? "]. Спочатку закон про модернізацію нашої системи охорони здоров’я передбачав поширення на всіх французьких страхувальників, що повинно застосовуватися до медичних працівників. Однак із вилученням цього загального узагальнення, проголосованого восени 2017 року, застосування сторонньої оплати залишатиметься варіантом для практиків, а не зобов’язанням.
Крім того, вся допомога стосується узагальнених платежів третіх сторін, лікарів загальної практики та спеціалістів. Слід також зазначити, що виплата третьою стороною застосовується до медичних працівників у секторі 1, а саме без перевищення плати, як у секторі 2. Відрізняється лише рівень відшкодування з боку соціального страхування та, можливо, від взаємного медичного страхування страхувальника.
Зверніть увагу на ліміти сторонньої оплати: оплата третьою стороною не застосовуватиметься у разі консультації з лікарем поза межами лікувального курсу або якщо вона не оголошена лікуючим лікарем. Наприклад, якщо ви вирішили звернутися до уролога, не вимагаючи попередньо рецепта у лікаря. Подібним чином, якщо ви відмовитесь від генеричного препарату в аптеці, оплата третьою стороною не застосовуватиметься. Пізніше вам доведеться відшкодувати кошти соціального страхування та вашого взаємного медичного страхування.
Я йду до лікаря, як користуватися сторонньою оплатою ?
Як це вже відбувається в аптеках, страхувальнику просто доведеться пред'явити лікарю свою картку Vitale. Переконайтеся, що він актуальний, наприклад, якщо ви змінили відділи. Для цього просто попросіть фармацевта оновити його на призначеному для цього терміналі.
Занотовувати: за відсутності картки Vitale і у виняткових випадках можна пред'явити паперовий сертифікат, що обґрунтовує відкриття його прав на соціальне страхування.
Введення сторонніх виплат не змінює умови відшкодування вартості консультації страхувальнику: таким чином, після того, як Медичне страхування відшкодує лікарю (а не безпосередньо страхувальнику), воно надішле заяву про виплати взаємному страхувальнику. медичне страхування, яке в свою чергу буде відшкодовано.
Якщо лікар погоджується здійснити виплату третьою стороною з тієї частини, яка не відшкодовується соціальним страхуванням (плата за користування), страхувальник повинен надати йому свідоцтво про виплату третьої сторони, що надається його додатковим медичним страхуванням. Таким чином, останнім не доведеться нічого платити під час консультації.
Бенефіціари CMU-C, ACS та AME також повинні пред'явити своєму лікарю довідку про право.
Чи вже набув чинності обов’язковий платіж третьої сторони ?
Так для деяких страхувальників, таких як бенефіціари ACS, CMU-C або AME. З 31 грудня 2016 року часткова виплата третьою стороною є обов’язковою за догляд, який надають медичні працівники застрахованим особам, які страждають на тривалий стан (ALD, лише для догляду за цим станом) та вагітним жінкам.
Виплата третій стороні також надається за деякі медичні акти протягом декількох років, такі як ті, що пов'язані з нещасними випадками на виробництві або скринінговими оглядами.
Узагальнені дати здійснення платежів сторонніх розробників
До 2015 року відмова від авансових витрат з частини соціального страхування була обов'язковою лише у певних конкретних випадках (бенефіціари КМУ-С, ув'язнені, бенефіціари державної медичної допомоги, постраждалі внаслідок нещасних випадків на виробництві, профілактичні дії, догляд у медичних центрах, консультації в Зокрема PMI).
Застосовуючи закон про фінансування соціального страхування на 2015 рік (LFSS 2015) та закон, відомий як "модернізація нашої системи охорони здоров'я" від 26 січня 2016 року, це зобов'язання поступово поступово поширювалось на різні категорії застрахованих.
Ось повний графік здійснення сторонніх платежів:
- З 1 липня 2015р: повний платіж сторонніх платників обов’язковий для пацієнтів, які отримують допомогу для оплати додаткового медичного страхування (ACS)
- З 1 липня 2016р: часткова виплата стороннім особам, що пропонується застрахованим особам з АЛД та вагітним жінкам
- З 31 грудня 2016р: обов'язкова часткова виплата стороннім особам для застрахованих осіб з АЛД та вагітних жінок
- З 1 січня 2017р: частковий платіж третьої сторони, пропонований усім французьким страхувальникам
- 30 листопада 2017 р: початкова дата набрання чинності повним узагальненням. Однак зобов’язання медичних працівників, які працюють у містах, застосовувати часткову виплату третіх сторін до всіх французьких страхувальників було скасовано за пропозицією чинного уряду. Це скасування було прийнято в 1-му читанні Національними зборами в рамках розгляду та голосування законопроекту про фінансування соціального забезпечення на 2018 рік (PLFSS 2018). На сьогоднішній день це голосування не є остаточним.
Чому ви встановили платіж третьої сторони? ?
Метою колишнього уряду, зокрема колишнього міністра охорони здоров’я Марісоль Турен, було усунення перешкод у доступі до медичної допомоги, головним чином фінансової. Дійсно, багато французів відмовились від лікування через брак засобів. Однак звільнення їх від збільшення суми консультації може спонукати їх звернутися до лікаря, коли це необхідно. Однак деякі медичні працівники вказують на позбавлення прав та можливостей пацієнтів у контексті обов'язкової узагальненої виплати третій стороні, оскільки застраховані особи більше не знають про вартість медичних витрат для громади.