Варіанти лікування пацієнта з діабетом 2 типу, який погано контролюється базальним інсуліном -
резюме
Вступ
Ця стаття має на меті обговорити різні фармакологічні варіанти, доступні практикуючому лікарю для поліпшення глікемічного контролю пацієнта з СД2, який вже отримував базальний інсулін та метформін, але залишаючись недостатньо збалансованим. 8,9 Переваги та недоліки різних підходів були проаналізовані з посиланням на конкретний клінічний випадок у нещодавньому внеску. 10 Ми не будемо тут обговорювати можливі варіанти, що включають додавання сульфонілсечовини, інгібітора альфа-глюкозидази або глітазону, альтернативи, яким, як правило, не надається пріоритет, як через недостатню ефективність, так і через проблему безпеки використання., 11 зазначено в останніх американських рекомендаціях. 6.7
Титруйте базальний інсулін і виберіть найкращий фармакокінетичний профіль
По-перше, слід перевірити, чи справді було проведено адекватне титрування, спрямоване на контроль рівня цукру в крові натще, відповідно до концепції "лікувати до цілі". 12 Валідовано різні схеми титрування, які регулярно проводяться медичною командою, або відповідно до заздалегідь встановленого алгоритму прийняття рішень, який може впроваджувати сам пацієнт. Однак у клінічних дослідженнях 13 і, можливо, тим більше в сучасній практиці, 5 базальна доза інсуліну, яка дається перед сном, часто недостатня і не забезпечує оптимального контролю рівня цукру в крові натще.
Різні склади інсуліну, що забезпечують базальне покриття
Додайте швидкий інсуліновий компонент
Якщо T2DM залишається недостатньо збалансованим, незважаючи на ці заходи, спеціально спрямовані на базальний інсулін, цілком ймовірно, що пацієнт піддається фазам постпрандіальної гіперглікемії, що не контролюється лише базальним інсуліном. 17 Слід розглянути питання про додавання швидкодіючого інсуліну (а ще краще - аналога інсуліну надшвидкої дії), який нейтралізує споживання вуглеводів разом із прийомом їжі. Пропонувалося почати з додавання разового болюсу швидкого інсуліну перед самим гіперглікемічним прийомом їжі протягом дня (вплив циркадного ритму, але змінюється від одного пацієнта до іншого залежно від харчових звичок): Цей підхід називається "базальний плюс "схема. Якщо цей підхід виявляється недостатнім, тоді слід додати другий або навіть третій болюс швидкодіючого інсуліну: тоді еволюція відбувається до так званої схеми "базального болюсу", як це зазвичай практикується у пацієнтів. 1 діабетик.18 Переваги та недоліки цього терапевтичного підходу порівняно з іншими альтернативами, описаними нижче, узагальнені в таблиці 2 і 3, відповідно.
Переваги посилення терапії
Недоліки терапевтичної інтенсифікації
Іншим підходом є заміна базального інсуліну двома ін’єкціями попередньо змішаного інсуліну (зазвичай 25-50% інсуліну швидкої дії), зазвичай перед ранковою та вечірньою їжею. Однак недоліком цього рішення є менша гнучкість, ніж режим базального плюс або базально-болюсного введення, у точній настройці доз повільного та швидкодіючого інсуліну відповідно до профілю глюкози в крові пацієнта. Крім того, це асоціюється з підвищеним ризиком гіпоглікемії та збільшення ваги. Однак порівняльний аналіз двох схем інсуліну дає різні результати згідно з опублікованими дослідженнями, і, зрештою, ці два підходи виявляються приблизно рівнозначними. 19,20 Цікаво також зазначити, що режим базального плюс/болюс був наданий перевагу в позиційному документі ADA/EASD від 2015 року 3, тоді як режим інсуліну з використанням попередньо змішаних інсулінів тепер розміщений на еквівалентній основі в алгоритмі, запропонованому в «Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті» ADA у 2017 році. 7 Вибір може бути зроблений відповідно до профілю та уподобань пацієнта.
Додайте інгібітор DPP-4
Порівняння різних мета-аналізів контрольованих клінічних випробувань
Додайте інгібітор SGLT2
У поєднанні з інсуліном, і якщо порівнювати результати двох мета-аналізів, інгібітори SGLT2 29 покращують рівень HbA1c досить порівнянно з тим, що повідомлялося про інгібітори DPP-4. 22 Однак вони пропонують перевагу, що веде до більшої втрати ваги та зменшення добових доз інсуліну, ніж гліптинів, із порівняно низьким ризиком гіпоглікемії (таблиця 4).
Як правило, інгібітори SGLT2 добре переносяться, але існує підвищений ризик інфекцій статевих органів, пов’язаний із механізмами дії. Співвідношення користь/ризик цього фармакологічного класу вважається сприятливим, у тому числі в поєднанні з інсуліном. 30
Додайте агоніст рецептора GLP-1
У дослідженні LEADER ліраглутид суттєво знизив первинну композитну серцево-судинну кінцеву точку на 13%, серцево-судинну смертність на 22% та смертність від усіх причин на 15% у пацієнтів із СД2, переважна більшість з яких проходила вторинну профілактику. 38 Ці результати були прокоментовані в попередній статті в журналі. 27 У цьому дослідженні більше третини пацієнтів отримували базальну терапію інсуліном при вступі в дослідження (22,3% для довгого інсуліну та 11,7% для проміжного інсуліну) та під час спостереження відповідно 13,3% та 5,8% додаткових пацієнтів отримували ці два типи базального інсуліну в групі ліраглутидів (проти 20,1% та 8,3% відповідно в групі плацебо). 38 Таким чином, комбінацію ліраглутид-базальний інсулін можна рекомендувати пацієнтам із СД2 із високим серцево-судинним ризиком, зокрема для вторинної профілактики, як це визнано в останній версії методів лікування Т2ДМ Американською діабетичною асоціацією. 7
Висновок
Зараз лікар має кілька варіантів лікування для оптимізації лікування базальним інсуліном у поєднанні з метформіном. Слід розглянути питання про посилення лікування, якщо цільовий рівень глюкози в крові у перерахунку на HbA1c не досягається, наголошуючи, що цей показник слід індивідуалізувати відповідно до клінічного профілю кожного пацієнта з Т2ДМ. Кожне рішення, яке обговорюється в цій статті, має переваги, але також потенційно має свої недоліки. Тому пацієнта слід поінформувати про співвідношення переваг/недоліків, щоб разом із ним вибрати найкращий варіант лікування. Очевидно, що незалежно від обраного рішення необхідне регулярне клінічне та біологічне спостереження, щоб мати можливість змінити варіант, якщо результати не вважаються задовільними з точки зору ефективності або толерантності. Тим більше, що хвороба T2DM продовжуватиме прогресувати з поступовим виснаженням секреторної функції інсуліну бета-клітин. Можливо, що з часом кілька варіантів, описаних у цій статті, можуть бути поєднані для подальшого підвищення ефективності, однак необхідна попередня перевірка на основі принципів доказової медицини.
Конфлікт інтересів:
А. Шен заявляє, що отримав гонорари як спікер, член наукової ради або клінічний дослідник від фірм AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Janssen, Lilly, Merck Sharp & Dohme, Novartis, NovoNordisk і Sanofi. Він був клінічним дослідником у дослідженнях EMPA-REG OUTCOME, CANVAS-R, TECOS та LEADER.
Н. Пакво отримав нагороду в якості спікера від фірм Merck Sharp & Dohme та NovoNordisk.
Практичні наслідки
▪ Базальний аналог інсуліну з кращою фармакокінетикою полегшує оптимальне титрування, можливо, доповнене додаванням (ультра-) швидкодіючого інсуліну
▪ Найпростішим рішенням, але не обов’язково найефективнішим, є додавання до базальної комбінації інсулін-метформін іншого перорального протидіабетичного препарату - гліптину або гліфлозину.
▪ Додавання агоніста рецептора GLP-1 до базального інсуліну (± метформіну) - просте, ефективне та безпечне рішення, але дорожче
▪ Ці різні варіанти, дозволяючи персоналізований підхід, повинні уникати клінічної інерції, яка часто зустрічається при лікуванні діабету 2 типу.