Варіанти терапії діабетичної полінейропатії
За допомогою камертона ви можете
що у діабетичного Неу-
ропатія рано знизила Vi-
перевірити відчуття розпирання
Фото: ДДЗ
- Причинна терапія з метою максимально нормального рівня цукру в крові (майже нормоглікемія)
- патогенетично виправдана терапія
- Управління болем
- Уникнення факторів ризику та ускладнень.
З терапевтичних підходів, які починаються патогенетично, тобто спеціально протидіють механізму розвитку діабетичного ПНП, лише альфа-ліпоєва кислота брала до уваги на основі доказів у повсякденній клінічній практиці. У випадку невропатичного болю на перший план висуваються антидепресанти, антиепілептики, слабкі та - в крайньому випадку - сильні опіоїди та фізичні заходи. Нещодавно терапевтичний арсенал збагатився антидепресантом дулоксетином та антиепілептичним прегабаліном, специфічним блокатором кальцієвих каналів. На початку адекватної терапії проводиться ретельна оцінка ризику та вигоди з метою постійного збереження якості життя постраждалих.
Клінічне значення діабетичної полінейропатії
Дистальна симетрична сенсорна або сенсомоторна полінейропатія (ДСП) є найважливішою клінічною формою діабетичної нейропатії. Їх частота сягає близько 30% від усіх хворих на цукровий діабет. DSP іноді викликає нестерпний біль та значну втрату чутливості, включаючи нестабільність у стоянні та ходьбі, і пов'язаний з функціональними втратами, такими як зниження здатності ходити. Клінічне значення ЦСП все ще недооцінюється лікарями. Нещодавно опубліковане опитування показало, що лікуючі лікарі правильно діагностували слабкий та середній або важкий ЦСП лише у 31% та 66% їх пацієнтів відповідно без різниці між терапевтами та ендокринологами (1).
Клінічні картини
Термін діабетична нейропатія розуміється як клінічно проявляється або субклінічне захворювання, яке виникає в контексті цукрового діабету і не може бути простежено до будь-якої іншої причини периферичної нейропатії. Принаймні на кожного четвертого діабетика страждає клінічно значущий ЦСП. Частота DSP у людей з патологічною толерантністю до глюкози (IGT) становить 13,0%, трохи вище, ніж при нормальній толерантності до глюкози (8,9%) (2). Частота хворобливих нейропатій у діабетиків становить близько 16% на рівні населення. Епідеміологічні дослідження показують, що частота периферичної нейропатії зростає з віком, збільшення тривалості діабету та недостатній контроль діабету. Останні дані свідчать про тісний зв’язок з обхватом живота (вісцеральне ожиріння) та оклюзійною хворобою периферичних артерій (PAD) (2).
Найбільш поширеною формою є переважно дистальна сенсориметрична симетрична нейропатія (DSP). Починається підступно і хронічно прогресує без лікування. Переважно це відбувається на стопі та гомілці, очевидно, тому що довші нервові волокна є більш вразливими (розподіл, пов’язаний з довжиною), рідше - також верхніх кінцівок (панчохоподібний або рукавичкоподібний) із типовими симптомами, такими як біль, поколювання, гіперчутливість та оніміння, які зазвичай виникають Розсуньте знизу (пальці, ступні, гомілки) вгору. У технічному плані це називається "нейропатією, що відмирає", що означає, що нервові волокна слабнуть назад від віддаленого від тіла кінця. Часто біль характеризується як печіння (печіння ніг), нудне, стріляюче, спазматичне або колюче (колюче). Характерно, що біль посилюється вночі і посилюється при ходьбі. Біль також може бути спровокований дотиком (аллодинія) або посиленням (гіпералгезія). Клінічно помітно:
- ослаблені або відсутні м’язові рефлекси
- Реформація дрібних м’язів стопи
- Сенсорні розлади
- Нестійка хода та позиція через зниження почуття (чутлива атаксія)
- зниження вібраційних відчуттів (палліпестезія)
- зниження сприйняття холоду та тепла
- і зниження болю (альгезія)
Часто беруть участь як повільнопровідні, малокаліберні, бідні або не позначені нервові волокна, так і швидкопровідні великокаліберні нервові волокна. Порівняно рідкісні вогнищеві та мультифокальні невропатії з асиметричною недостатністю одного або декількох нервів вимагають подальшої неврологічної діагностики. З точки зору диференціальної діагностики, нейропатії у випадку зловживання алкоголем, уремії, гіпотиреозу, дефіциту вітаміну В12, периферичної АВК та, як побічний ефект, лікарських засобів можна просто диференціювати.
Сучасні варіанти лікування
Причинна терапія
Первинний підхід до причинно-наслідкової терапії заснований на усуненні хвороботворного фактора гіперглікемії шляхом корекції метаболізму якомога ближче до норми. Кілька рандомізованих досліджень (дослідження в Осло, дослідження у Стокгольмі, DCCT) показали, що тривала майже нормоглікемія у діабетиків 1 типу зменшує ризик розвитку периферичної нейропатії або серцевої вегетативної нейропатії (пошкодження нервів серцево-судинної системи ) веде. Однак посилена терапія інсуліном не призводить до повної профілактики ЦСП. Наскільки інтенсивна терапія діабету в довгостроковій перспективі знижує ризик розвитку ЦСП у діабетиків 2 типу, наразі не можна однозначно відповісти через різну ситуацію з даними (дослідження Кумамото, UKPDS). Це також стосується багатофакторного втручання ризику (дослідження типу стено 2). Однак існує консенсус щодо того, що фактори ризику DSP (куріння, надмірне вживання алкоголю) та супутні супутні захворювання (нефропатія, ретинопатія, PAD, гіпертонія, гіперліпідемія) повинні реєструватися та лікуватися, якщо це необхідно, для всіх типів діабету (3).
Патогенетично виправдана терапія
Це форми медикаментозної терапії, які були розроблені на основі експериментальних концепцій тварин щодо патогенезу діабетичної нейропатії та досліджуються. За винятком антиоксидантної терапії альфа-ліпоєвою кислотою (тіоктовою кислотою), в даний час не існує жодного з патогенетично виправданих терапевтичних підходів.
Управління болем
Лікування хворобливої діабетичної нейропатії може бути складним, оскільки прямої реакції на одну речовину часто не очікується. Це може бути пов'язано з безліччю механізмів, що беруть участь у розвитку невропатичного болю (4). Протягом останніх років терапевтичний діапазон значно розширився завдяки введенню нових ефективних речовин, так що все частіше вимагаються специфічні диференційні терапевтичні знання щодо ефективності та побічних ефектів цих речовин. Наразі відповідні варіанти фармакотерапії наведені в таблиці 1. Перед початком терапії слід дотримуватися кількох загальних правил:
- Ефективний препарат повинен бути виявлений у кожного окремого пацієнта шляхом випробування (примітка: протипоказання, взаємодії)
- Кожному пацієнту потрібна індивідуальна доза залежно від ефекту та побічних ефектів (ретельне регулювання дози = титрування)
- Неефективність препарату слід оцінювати лише після принаймні 2 - 4 тижнів терапії при достатньому дозуванні.
Зниження болю від антидепресантів
Терапевтичний арсенал для купірування невропатичного болю нещодавно був значно збагачений антидепресантом дулоксетином (так званим селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну-норадреналіном - SSNRI) та протисудомним прегабаліном, специфічним блокатором певної субодиниці кальцієвих каналів. На відміну від багатьох інших речовин, дві останні характеризуються, з точки зору доказів, добре відомими даними про ефективність та переносимість.
Трициклічні антидепресанти (ТСА), що застосовуються на сьогоднішній день, є проблематичними для багатьох пацієнтів, особливо з множинними захворюваннями, через високий рівень побічних ефектів (депресія та втома, збільшення ваги, сухість у роті, проблеми із сечовипусканням, кардіотоксичність). Амітриптилін, можливо, найпотужніший, медіана дози становить 75 мг і існує чітка залежність доза-ефект. Ефект порівнянний у пацієнтів з депресією та без неї та виникає незалежно від одночасного поліпшення настрою. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) циталопрам та пароксетин були досліджені лише в окремих дослідженнях і не затверджені (4).
Терапевтичні підходи з антиепілептичними препаратами
Терапевтичну ефективність та безпеку прегабаліну нещодавно досліджували у зведеному аналізі 6 досліджень протягом 5-11 тижнів у 1346 хворих на цукровий діабет із хворобливою нейропатією. Частота відповідей із зменшенням болю> 50% становила 46% (600 мг), 39% (300 мг), 27% (150 мг) та 22% (плацебо). Найпоширенішими побічними ефектами при 150-600 мг/добу є запаморочення (22,0%), сонливість (12,1%), затримка периферичної води (10,0%), головний біль (7,2%) та збільшення ваги (5,4%) ) (6). Оскільки ситуація з дослідженням прегабаліну при хворобливій діабетичній нейропатії є набагато твердішою, ніж діюча речовина габапентин, і коригування дози значно легше, слід віддавати перевагу прегабаліну. У цьому контексті слід зазначити, що на практиці габапентин часто недодозується 300 - 900 мг/добу. У відповідному дослідженні доза у більшості випадків становила 3600 мг/добу (4).
Карбамазепін не можна рекомендувати через недостатньо досліджень. Наступна речовина окскарбазепін за структурою схожа, але метаболізується по-різному і демонструє поліпшений профіль безпеки у пацієнтів з епілепсією. У нещодавно опублікованому дослідженні протягом 16 тижнів оксарбазепін титрували від початкової дози 300 мг/день до максимальної дози 1800 мг/день. Частота відповідей становила 35,2% (окскарбазепін) та 18,4% (плацебо). Найпоширенішими побічними ефектами у 4-тижневій фазі титрування або фазі цільової дози були запаморочення (44,9/12,7%), головний біль (24,6/9,0%), нудота (23,2/3,6%) та сонливість. (11,6/9,0%), втома 11,6/5,5%), блювота (8,7/3,6%), діарея (8,7/1,8%) та порушення зору (8, 7/1,8%). Подальші дослідження покажуть, чи можна цю речовину схвалити (3). Інші протисудомні засоби, такі як ламотриджин та лакозамід, в даний час проходять випробування фази III, тоді як топірамат не мав успіху.
Результати щодо власної речовини організму, альфа-ліпоєвої кислоти
Був опублікований мета-аналіз 4 досліджень альфа-ліпоєвої кислоти, який показує, що інфузійна терапія 600 мг/добу (15 інфузій) протягом 3 тижнів призводить до значного зменшення таких невропатичних симптомів, як біль, парестезія та оніміння (9). . Частота відповідей становила 52,7% для альфа-ліпоєвої кислоти та 36,9% для плацебо. Дослідження SYDNEY 2 показує, що пероральна терапія 600-1800 мг протягом 6 тижнів також є ефективною (неопубліковані дані). Наразі альфа-ліпоєва кислота не відшкодовується як безрецептурне речовина, а слабкий опіоїд трамадол також може бути використаний при гострому лікуванні невропатичного болю. Найсильніший невропатичний біль вимагає використання сильних опіоїдів, таких як оксикодон.
Комбінована терапія
Хоча даних про комбіновану терапію немає, на практиці поєднання різних класів речовин часто не уникнути при стійких до лікування болях. Нещодавно опубліковане дослідження досліджувало максимально допустиму дозу комбінованого лікування габапентином та морфіном порівняно з монотерапією. Максимально допустима доза була значно нижчою у комбінації, ніж при монотерапії, з кращою ефективністю (10). Це говорить про адитивну взаємодію цих речовин. Комбінована терапія з антидепресантами та антиконвульсантами також може бути корисною, особливо якщо монотерапія у вищих дозах не переноситься через побічні ефекти.
Немедикаментозні шляхи лікування
Завжди слід враховувати варіанти немедикаментозної терапії, такі як транскутанна електрична стимуляція нервів (TENS), оскільки вони практично не мають побічних ефектів і часто надають перевагу пацієнтам. Нещодавно нам вдалося продемонструвати сприятливий ефект високочастотної стимуляції м’язів у порівнянні з TENS на нейропатичні симптоми через 3 дні лікування (11). За допомогою частотно-модульованої електромагнітної стимуляції нервів (FREMS) з 10 процедур протягом максимум 3 тижнів невропатичний біль може бути значно зменшений порівняно із стимуляцією плацебо (12). На сьогоднішній день не існує контрольованих досліджень акупунктури при невропатичному болі.
Нарешті, слід ще раз підкреслити, що мистецтво ефективної знеболювальної терапії полягає у найкращому купіруванні болю з мінімальними побічними ефектами одночасно. Індивідуальна переносимість відповідної речовини є важливим критерієм рішення щодо терапії.
Таблиця 1: Варіанти терапії хворобливої діабетичної нейропатії
| I: поблизу нормоглікемії | Дієта, інсулін, OAD | Індивідуальна адаптація (Ціль: HbA1c 6,5%) |
| II: Патогенетично виправдана терапія | альфа-ліпоєва кислота 2 | |
| III: ST, біль | Трициклічні антидепресанти (TCA) | |
| Амітриптилін 3 | (10-) 25-150 мг | |
| Дезіпрамін 1, 3 | (10-) 25-150 мг | |
| Іміпрамін 3 | (10-) 25-150 мг | |
| Кломіпрамін 3 | (10-) 25-150 мг | |
| Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну норадреналіну (SSNRI) | ||
| Дулоксетин | 60-120 мг | |
| Венлафаксин 1 | 75-225 мг | |
| Протисудомні засоби | ||
| Прегабалін 3 | 150-600 мг | |
| Габапентин 3 | 900-3600 мг | |
| Оксарбазепін 1, 3 | 600-1800 мг | |
| Слабкі опіоїди: Трамадол 3 | 50-400 мг (20-160 крапель) | |
| Інші | ||
| Капсаїцин 0,075% | 4 x актуальні (Тривалість: максимум 8 тижнів) | |
| IV: ST, терапевтично-рефрактерний біль | ||
| Психологічна підтримка | ||
OAD = пероральні протидіабетичні засоби; ESCS = Електрична стимуляція спинного мозку; TENS = черезшкірна електрична стимуляція нерва; ST = симптоматична терапія;
1 Не схвалено для терапії невропатичного болю;
2 Наразі не підлягає відшкодуванню;
3 Зверніть увагу на повзучу дозу
Професор доктор мед. Ден Циглер, Німецький центр діабету, Інститут Лейбніца при Університеті Генріха Гейне, Дюссельдорф, Німецька клініка діабету