Важка гостра гіпотрофія - клінічні рекомендації
Сильне гостре недоїдання (SAM) спричинене значним дисбалансом між споживанням їжі та потребами людини. Це найчастіше дефіцит як кількісний (кількість кілокалорій на добу), так і якісний (вітаміни, мінерали тощо).
Дві основні клінічні форми сильного недоїдання:
- Маразм: значна втрата м’язів та жиру, „скелетний” вигляд.
- квашиоркор: двосторонній набряк нижніх кінцівок/набряк обличчя, часто пов’язаний із шкірними ознаками (блискуча або потріскана шкіра, опікові ураження; знебарвлені та ламкі волосся).
Ці дві форми можна поєднувати (маразм-квашиоркор).
Окрім цих характерних ознак, САМ супроводжується серйозними патофізіологічними порушеннями (порушення обміну речовин, анемія, депресія імунітету, що призводить до розвитку важко діагностуються інфекцій тощо).
Ускладнень численні і можуть загрожувати життю.
Смертність може бути високою за відсутності відповідної допомоги.
Критерії прийому/виписки для програми лікування SAM є як антропометричними, так і клінічними:
- MUAC (MUAC) - це вимірювання окружності руки, зроблене в середині розслабленої лівої руки, у дітей у віці від 6 до 59 місяців (або розміром від 65 до 110 см). MUAC вимірює важливість втрати м’язів. Z-оцінка PB згідно з новими стандартами росту дитини ВООЗ 1 .
- Наявність двостороннього набряку нижніх кінцівок завжди відповідає SAM, незалежно від показника P/T та MUAC (однак, усунути іншу причину набряку).
Критеріями прийому зазвичай є: PB Z-бал 1 або наявність двостороннього набряку нижніх кінцівок.
Критеріями виписки (лікування) зазвичай є: P/T> - 2 Z-оцінка 1 та відсутність двостороннього набряку (два послідовних вимірювання з інтервалом в один тиждень) та відсутність гострої неконтрольованої патології.
Методи ведення (госпіталізація або амбулаторне лікування) залежать від наявності або відсутності серйозних супутніх ускладнень:
- Діти з анорексією або основними медичними ускладненнями, с. напр. важку анемію, сильну дегідратацію або важку інфекцію (ускладнену ЗРЗ) необхідно госпіталізувати 2 .
- Діти без серйозних медичних ускладнень (неускладнене ЗСМ) можуть спостерігати за своїм лікуванням амбулаторно за допомогою щотижневого медичного огляду.
Лікування
1) Дієтичне лікування
Годування грунтується на вживанні лікувальної їжі, збагаченої вітамінами та мінералами:
- Терапевтичне молоко (тільки для госпіталізованих пацієнтів):
• Терапевтичне молоко F-75 з низьким вмістом білка, натрію та калорій (0,9 г білка та 75 ккал на 100 мл) застосовується на початковій фазі лікування у пацієнтів із ускладненою SAM. Він надається для покриття основних потреб, поки ускладнення лікуються медичним шляхом. Щоденну кількість вводять у 8 прийомів їжі.
• Терапевтичне молоко F-100, яке має вищу білкову та калорійну щільність (2,9 г білка та 100 ккал на 100 мл), замінює його через кілька днів після стабілізації стану пацієнта (відновлення апетиту, клінічне поліпшення; принаймні починаючи танути набряки). Мета - зробити так, щоб дитина швидко набирала вагу. Його можна давати в поєднанні з RUTF або замінити ним.
- RUTF (готова до вживання терапевтична їжа) у вигляді готових до вживання їжі (наприклад, арахісова паста з молока, тип Plumpy'nut®) застосовується у дітей, які лікуються амбулаторно та у госпіталізованих дітей. Харчові характеристики RUTF подібні до характеристик молока F-100, але вміст заліза в них значно вищий. Вони призначені для швидкого набору ваги (близько 500 ккал на 100 г). Це єдині лікувальні продукти, що застосовуються амбулаторно.
Крім того, важливо давати воду поза їжею, особливо якщо зовнішня температура висока або якщо у дитини підвищена температура.
Для дітей, які годують груддю, підтримуйте грудне вигодовування.
2) Систематичне лікування
Окрім будь-яких конкретних ускладнень, рекомендується систематично проводити такі методи лікування (амбулаторне або стаціонарне лікування):
Інфекції
- Вакцинація проти кору при надходженні.
- Антибіотикотерапія широкого спектру дії від D1 (амоксицилін PO: 50 мг/кг двічі на день протягом 5 днів) 3 .
- У ендемічній зоні малярії: швидкий тест на D1 та лікування залежно від результатів. За відсутності тесту систематичне протималярійне лікування (малярія, глава 6).
- Протигельмінтне лікування на D8:
альбендазол PO
Діти> 6 місяців: 400 мг разова доза (200 мг у дітей> 6 місяців, але гостра діарея, глава 3.
У разі значної водянистої діареї (дуже часті або важкі випорожнення кишечника), якщо у дитини не спостерігається зневоднення, вводьте певні пероральні солі для регідратації (ReSoMal, див. Нижче), після кожного рідкого стільця, щоб уникнути зневоднення, згідно Плану ВООЗ (див. Дегідратація, глава 1).
З іншого боку, у разі легкої діареї, дайте звичайну воду (а не ReSoMal) після кожного рідкого стільця.
Дегідратацію важче оцінити у недоїдаючих дітей, ніж у здорових дітей, с. напр. ознаки «шкірна складка» або «запалі очі» можуть бути присутніми, навіть якщо дитина не зневоднена.
Діагноз заснований на анамнезі водянистої діареї, яка нещодавно почалася, що супроводжується втратою ваги відповідно до втрати рідини з початку діареї.
Хронічна та стійка діарея не вимагає швидкої регідратації.
У разі зневоднення:
- У разі гіповолемічного шоку (слабкий і прискорений або відсутній променевий пульс, холодні кінцівки, ЕПТ ≥ 3 секунди, зі зміненою свідомістю або без неї) у дитини з діареєю або зневодненням:
- Вставте венозну лінію і введіть 10 мл/кг хлорид натрію 0,9% через 30 хвилин, під пильним наглядом.
Одночасно: - Почніть терапію антибіотиками широкого спектру, поєднуючи: цефтріаксон Внутрішньовенно 100 мг/кг один раз на день + клоксацилін Внутрішньовенно 50 мг/кг кожні 6 годин
- Управління киснем (мінімум 2 літри).
- Виміряйте рівень цукру в крові або, якщо немає, лікуйте гіпоглікемію (див. Гіпоглікемія, глава 1).
Переоцінюйте кожні 5 хвилин: переконайтесь, що стан покращується (приходить до тями, пульс, ЕПТ-гіпотермія (пахвова температура)
Щоб запобігти цьому, тримайте дитину біля тіла матері (метод кенгуру), дайте ковдри.
Якщо гіпотермічна, перегрійте дитину, як зазначено вище, слідкуйте за температурою, лікуйте гіпоглікемію (див. Гіпоглікемія, глава 1). Переохолодження повинно викликати підозру на серйозну інфекцію (див. Вище).
Кандидоз порожнини рота
Шукати систематично, оскільки це заважає дієті; див. Стоматит, глава 3.
Якщо в кінці добре проведеного медичного та дієтичного лікування дитина не одужує, згадайте іншу патологію: туберкульоз, ВІЛ-інфекція тощо.
Клінічне обстеження (раптова втрата ваги, зниження рухливості через втрату м’язів, кахексія, наявність набряків нижніх кінцівок за винятком інших причин набряків) має важливе значення для діагностики та медичної та харчової допомоги. Іноді соціальне, адаптоване.
Критерії прийому та виписки є (лише для інформації):
- Критерії прийому:
У підлітків: Р/Т згідно з посиланнями NCHS-CDC-WHO 1982 р. Або двосторонній набряк нижніх кінцівок (ступінь 3 і більше після виключення інших причин набряків).
У дорослих: АТ від 10 до 15% та двосторонній набряк нижніх кінцівок
Деякі національні програми використовують посилання NCHS для визначення антропометричних критеріїв прийому та виписки відповідно до порогових значень, виражених у% від медіани.
Як правило, недоїдаюча дитина, яка страждає серйозними медичними ускладненнями, повинна бути госпіталізована спочатку, навіть якщо вона страждає від помірного недоїдання (P/T> - 3 Z-бали).
У разі виникнення специфічних ознак інфекції адаптуйте антибіотикотерапію та тривалість лікування.