Важке отруєння блокатором кальцієвих каналів (CCB) Клінічна токсикологія INSPQ

Том 26, номер 3

Остання зміна:

Співавтори: Pierre-André Dubé (B. Pharm. M. Sc., Pharmacist, INSPQ), Simon Berthelot (M.D., FRCP, CHUQ), Michel Normand (M.D., FRCP, CHUQ).

Науковий огляд: Рене Блейс (доктор медицини, FRCP (C), ABMT, медичний директор, Центр боротьби з отрутою в Квебеку).

Вступ

Кількість отруєнь блокаторами кальцієвих каналів (ОЦК) у Квебеку зросла зі ста випадків, зареєстрованих у 1991 р., До 359 у 2009 р. З 1991 р., За даними Центру проти отруєння дю Квебек (CAPQ), понад 60% цих інтоксикацій вимагали медичної допомоги. лікування в лікарняних умовах і 30 пацієнтів померли (1). Недавнє ретроспективне дослідження в Квебеку, проведене в районах Монреаля та Квебеку (n = 103), виявило смертність 6% та захворюваність 49% (гостра ниркова недостатність; 45%, метаболічний ацидоз; 36%, набряк легенів; 22% ) у всіх пацієнтів, які звертаються до відділення невідкладної допомоги з анамнезом потенційно токсичного прийому CCB (2). Лікування таких пацієнтів часто є складним, тим більше, що воно передбачає лікування, яке може сприйматися як нетрадиційне.

У цій статті повідомляється про випадок важкої інтоксикації ОЦК, яка вимагала, зокрема, великих доз інсуліну з мінімальним споживанням декстрози і в якій використовувалася ліпідна емульсія. Потім події будуть проаналізовані на основі поточних даних з літератури.

Опис справи

Це 47-річна жінка (57 кг), яка регулярно приймає такі ліки: венлафаксин (велика депресія); левотироксин (гіпотиреоз); напроксен, оксикодон та орфенадрин (хронічний біль); а також верапаміл тривалої дії (аритмії), 180 мг двічі на день. Пацієнт випиває близько трьох алкогольних напоїв на день, не палить і не вживає наркотики.

Одного ранку її партнер виявляє її без свідомості з порожнім флаконом із верапамілом біля неї. Максимальна передбачувана кількість, яку міг би проковтнути пацієнт, становить приблизно 180 таблеток по 180 мг, загалом 32,4 г. Потім з подружжям звертається до невідкладної медичної допомоги.

Потім інфузію норадреналіну збільшують до 80 мл/год, потім о 8:14 ранку додають дофамін (200 мг/250 мл). Два препарати поступово титрують вгору, тобто до 100 мл/год норадреналіну, а також 20 мл/год дофаміну. О 8:25 ранку болюсно вводили 70 мл 20% -ної жирової емульсії з наступною інфузією з третім болюсом звичайного сольового розчину, оскільки АТ поступово зменшувався до 57/28 мм рт.ст., а ЧСС залишався на рівні 41 уд. Незважаючи на збільшення дози аміну до 120 мл/год для норадреналіну та 50 мл/год для дофаміну, гіпотонія та брадикардія зберігаються. Потім вона отримує дві дози адреналіну внутрішньовенно (1/10000; 0,1 мг), 2 г глюконату кальцію тричі, два болюси по 5 мг глюкагону, після чого починають інфузію звичайного інсуліну (100 одиниць/100 мл) по 50 мл/год, тобто трохи менше 1 одиниці/кг/год.

Встановлення центрального стегнового підходу намагалися безуспішно. Згодом АТ збільшився до 80/38 мм рт.ст., але брадикардія прогресувала до 29 уд./Хв. Цукор у крові залишається на рівні 14,7 ммоль/л.

Потім починають інфузію адреналіну (1 мг/250 мл) зі швидкістю 25 мл/год. Після першої невдалої спроби інтубації 2 мг мідазоламу, а потім другої - 10 мг етомідату та 80 мг сукцинілхоліну, вона була успішно інтубірована о 9:50 ракуронію 5 мг та сукцинілхоліну 120 мг. Слід зазначити, що пацієнт, ймовірно, не отримував ліки, введені в перші дві спроби, оскільки периферичний шлях виявився інфільтрованим.

Після інтубації інфузію адреналіну збільшують до 100 мл/год, але ЧСС залишається 30 ударів на хвилину, а АТ - 78/42 мм рт.ст. Успішно встановлений центральний яремний канал. Незабаром після 9:50 ранку розпочали інфузію глюкагону (5 мг/50 мл до 50 мл/год) без видимих ​​змін гемодинаміки. О 10:35 ранку нарешті ввели ендовенозний серцевий стимулятор, запрограмований на 70 ударів на хвилину, і АТ покращився до 120/60 мм рт. Одночасно інфузія інсуліну також збільшується до 500 ОД/год. На малюнку 1 показана гемодинаміка в залежності від методів лікування, що проводились під час стадії стабілізації стану пацієнта.

отруєння

Пацієнта госпіталізують до коронарного відділення з контролем рівня цукру в крові спочатку щогодини, а потім кожні 30 хвилин ввечері. Тоді інфузії:

  • Глюкагон 5 мг/год;
  • Швидкий інсулін при 500 ОД/год;
  • Адреналін (4 мкг/мл) при 120 мл/год;
  • Норадреналін (4 мг/250 мл) поступово зменшується, а потім припиняється о 12:10.
  • Пропофол (10 мг/мл) зі швидкістю 10 мл/год (починається після прибуття до коронарного відділення);
  • Звичайний фізіологічний розчин при 150 мл/год.

Менш ніж через дві години після його встановлення серцевий стимулятор став марним, ЧСС становила 78 ударів на хвилину, а АТ - 94/53 мм рт.ст. Незважаючи на масивну дозу інсуліну, яку отримує пацієнтка, рівень цукру в крові залишається вище 25 ммоль/л, хоча всі споживання декстрози припинені. Близько 15:20 інфузію інсуліну зменшили до 100 Од/год, не маючи гемодинамічного впливу. Пропофол слід зупинити близько 17:00 через проблему з низьким кров’яним тиском. Розпочато інфузії мідазоламу (від 1 мг/мл до 3 мл/год) та фентанілу (від 25 мкг/мл до 3 мл/год), що призводить до кращої стабільності АТ.

Формула крові

(ГБ/Гб/Пл

Біохімія

(Сечовина/Креат/Натрій/Калій/Хлориди)

Прибуття

11,2 X 10 9/L/136 г/L/292

2,2 ммоль/л/83 ммоль/л/132 ммоль/л/2,8 ммоль/л/93 ммоль/л

12:20

20,3 X 10 9/L/106 г/L/252

2,9 ммоль/л/92 ммоль/л/122 ммоль/л/2,7 ммоль/л/89 ммоль/л

6 вечора

19,8 X 10 9/L/115 г/L/229

3,4 ммоль/л/95 ммоль/л/114 ммоль/л/3,0 ммоль/л/83 ммоль/л

Глюкоза/Аніонна щілина/Осмол сироватки/EtOH/Осмольна щілина/виправлена

Прибуття

Венозний: 7.33/42/NA/21

7,3 ммоль/л/18/312 мОсм/кг/30,7 ммоль/л/38/2

12:20

Артеріальний: 7.19/28/122/10 (FiO2 70%)

23/(недоступний)

6 вечора

Артеріальний: 7.23/28/114/11 (FiO2 70%)

33,5 ммоль/л/20/268 ммоль/кг/(недоступний)

Інші іони

(Кальцій/Фосфор/Магній/Alb)

Печінкова перевірка

(Усього Bili/Bili dir/Bili indir/AST/ALT/GGT/PALC)

Прибуття

2,17 ммоль/л/1,23 ммоль/л/0,75 ммоль/л/25

3 мкмоль/л/2 мкм/л/1 мкм/л/21 од/л/13 од/л/15 од/л/68 од/л

12:20

2,18 ммоль/л/1,15 ммоль/л/0,50 ммоль/л/25

16 мкмоль/л/10 мкмоль/л/6 мкмоль/л/247 од/л/126 од/л/60 од/л/46 од/л

6 вечора

2,02 ммоль/л/0,57 ммоль/л/0,31 ммоль/л/29

16 мкмоль/л/6 мкмоль/л/10 ммоль/л/427 од/л/218 од/л/74 од/л/52 од/л

Серцева оцінка (CK/тропоніни T)

Коагулограма (INR/цефаліновий час)

Прибуття

День/година

Капілярний цукор крові

Інсулін

Декстроза

Глюкагон

Аміни

ПА

ФК

D1 7:10

D1 7h20

D1 7:45 ранку

D1 8:45 ранку

D1 9:50 ранку

D1 11:20 ранку

D1 15:20.

D1 18:20.

D1 21:20

D2 1h20

D2 6:20 ранку

D2 8:20 ранку

D2 9:00

D2 9:20 ранку

D2 10:00

D2 11:25

D2 13:20

D2 14:00

D2 18:00

D2 19:20

D2 23:20

D3 7:20 ранку

Введення 20% інфузії декстрози з випадковими болюсами 50% декстрози потрібно протягом 20 годин після припинення інфузії інсуліну.

Протягом другої ночі госпіталізації у пацієнта з’являються ознаки перевантаження (позитивний баланс становить приблизно 7,5 літра з моменту прибуття), що вимагає 20 мг фуросеміду, а також зменшення споживання рідини. Вона чудово відреагувала на лікування, і того ж ранку її перенесли наверх після того, як УЗД серця показало нормальну роботу. Згодом вона зізнається, що ввечері перед госпіталізацією з’їла 25 таблеток верапамілу (4,5 г загалом) з літром вина та пивом. Пацієнта виписують через тиждень після прийому.

Слід зазначити, що пацієнт страждав на некроз шкіри після інфільтрації початкової дози адреналіну. Місцева інфільтрація фентоламіном приблизно через чотири години не змогла запобігти некрозу шкіри, що може вимагати трансплантації.

Аналіз

Управління, запропоноване в даний час CAPQ, базується на працях Де Вітта та Ваксмана (3) з декількома нюансами. Цей алгоритм в основному побудований на основі фізіопатології цієї інтоксикації, механізмів дії ОЦК, а також терапевтичних методів, описаних у літературі.

Більшість авторів пропонують розпочати допоміжні заходи з обережним заповненням рідини, амінів та атропіну за необхідності. Однак поліпшення було б тимчасовим і не виправило б токсичності BCC (4, 5). Ці самі автори припускають, що введення кальцію дозволить легше проходити молекулам через незаблоковані канали. Дослідження на тваринах показали, що внутрішньовенне введення кальцію коригує гіпотонію, покращуючи серцевий викид (6). Однак результати неоднозначні, не кажучи вже про ризик ускладнень, пов’язаних з гіперкальціємією, потенційно спричиненою лікуванням (7). Тому не дивно, що болюси, введені у вищеописаному випадку, не призвели до клінічного поліпшення.

Обговорення

Зіткнувшись із отруєнням, настільки ж хворобливим і смертельним, як і BCC, було б виправдано порушити кілька питань щодо актуальності та ефективності кількох втручань. Перш за все, гемодинамічні ознаки та початковий рівень цукру в крові повинні швидко орієнтувати лікаря щодо інтенсивності процедур, що розпочинаються. Якщо можливо, допоможіть іншій людині якомога швидше встановити центральну лінію, щоб уникнути ускладнень та полегшити ведення пацієнта. Підтримуючі заходи повинні бути лише тимчасовим рішенням з найбільш обережним заповненням рідини. В ідеалі, ультразвукове дослідження серця у гострій фазі дало б змогу орієнтуватися на ведення пацієнта.

Беручи до уваги суперечки щодо вживання кальцію та глюкагону, їх введення у важких випадках зі значним порушенням гемодинаміки повинно мати єдину мету підтримати життєво важливі функції, чекаючи початку дії інсуліну. Глюкози. Останнє лікування слід розпочинати негайно у рекомендованих дозах. Однак його застосування часто є непостійним. Недавнє ретроспективне дослідження у Квебеку показало, що сучасний алгоритм дотримується лише для 38,8% пацієнтів (2). Цей випадок, здається, посилює ефективність інсуліну-глюкози у його впливі на артеріальний тиск.

Однак використання механічних заходів, особливо ліпідної емульсії, все ще має багато неоднозначностей. Здається, пацієнтка добре реагувала на встановлення ендовенозного серцевого стимулятора, який, ймовірно, спочатку збільшив частоту серцевих скорочень і стабілізував її стан, поки інсулін-глюкоза починала працювати. Однак його ефективність непередбачувана. Що стосується ліпідної емульсії, вона, очевидно, не допомогла стабілізувати пацієнта в цьому випадку, і її негативний вплив на подальші способи лікування невідомі. Також актуально поставити під сумнів вклад ліпідної емульсії у збільшення INR.

Висновок

Хоча розвиток пацієнта був сприятливим за рахунок надзвичайних зусиль лікувальної групи, інтоксикація ОЦК знову ставить перед медичною професією подвійну проблему. По-перше, існує суттєва потреба у вдосконаленні знань з токсикології, щоб втручання могли бути все більш ефективними, базуючись на наукових доказах. По-друге, токсикологія особливо чутлива до питань, що стосуються ефективного передавання знань, особливо коли рекомендації центрів боротьби з отрутами не відповідають діям, що часто проводяться лікувальними групами. Залишається провести значну роботу з підвищення обізнаності, щоб заохотити лікарів застосовувати протокол інсулін-глюкоза на ранніх термінах.

Для всієї кореспонденції

Список літератури

  1. Лефевр Л. Інсулін/глюкоза при лікуванні отруєнь блокаторами кальцієвих каналів. Інформаційний бюлетень про токсикологію 2007; 23 (1): 1-5. [Інтернет] http://www.inspq.qc.ca/pdf/bulletins/toxicologie/InformationToxicologique_23_1.pdf
  2. Сент-Онж, Лакасс, Блес, Лесаж, Гімон, Одет-Кот. Аналіз втручань, проведених у випадках добровільного або випадкового отруєння блокаторами кальцієвих каналів у дорослих у містах Квебеку та Монреалі на острові [реферат]. CJEM 2009; 11 (3): 290.
  3. DeWitt CR, Waksman JC. Фармакологія, патофізіологія та управління токсичністю блокаторів кальцієвих каналів та бета-блокаторів. Toxicol Rev 2004; 23 (4): 223-38.
  4. Кернс В. Лікування бета-адреноблокатора та токсичності антагоністів кальцієвих каналів. Emerg Med Clin North Am 2007 травня; 25 (2): 309-31.
  5. Шеперд Г. Лікування отруєнь, спричинених бета-адренергічними та блокаторами кальцієвих каналів. Am J Health Syst Pharm 2006 1 жовтня; 63 (19): 1828-35.
  6. Андерсон змінного струму. Передозування блокатора кальцієвих каналів. Clin Pediatr Emerg Med 2005; 6 (2): 109-15.
  7. Sim MT, Stevenson FT. Смертельний випадок ятрогенної гіперкальціємії після передозування блокатора кальцієвих каналів. J Med Toxicol 2008, бер; 4 (1): 25-9.
  8. Бейлі Б. Глюкагон при передозуванні бета-блокаторів та блокаторів кальцієвих каналів: систематичний огляд. J Toxicol Clin Toxicol 2003; 41 (5): 595-602.
  9. Томас SH, Стоун CK, травень WA. Загострення індукованої верапамілом гіперглікемії глюкагоном. Am J Emerg Med 1995 січня; 13 (1): 27-9.
  10. Левін М, Боєр Е.В., Познер К.Н., Гейб Е.Дж., Томсен Т., Мік Н, Томас Ш. Оцінка гіперглікемії після передозування блокаторів кальцієвих каналів із залученням дилтіазему або верапамілу. Crit Care Med 2007 вересня; 35 (9): 2071-5.
  11. Клайн Я.А., Леонова Е., Раймонд Р.М. Сприятливий метаболічний вплив міокарда на інсулін під час токсичності верапамілу в знеболеному собаці. Crit Care Med 1995 липень; 23 (7): 1251-63.
  12. Patel NP, Pugh ME, Goldberg S, Eiger G.Гіперинсулінемічна терапія еуглікемією при отруєнні верапамілом: огляд. Am J Crit Care 2007 вересня; 16 (5): 498-503.
  13. Shepherd G, Klein-Schwartz W. Високодозова інсулінотерапія при передозуванні блокатора кальцієвих каналів. Ann Pharmacother 2005 травень; 39 (5): 923-30.
  14. Megarbane B, Karyo S, Baud FJ. Роль терапії інсуліном та глюкозою (гіперінсулінемія/евглікемія) у гострих отруєннях антагоністом кальцієвих каналів та бета-блокатором. Toxicol Rev 2004; 23 (4): 215-22.
  15. Салханік С.Д., Шеннон М.В. Лікування передозування антагоністів кальцієвих каналів. Drug Saf 2003; 26 (2): 65-79.
  16. Megarbane B, Deye N, Baud FJ. [Екстракорпоральна життєзабезпечення при отруєннях кардіотоксикантами]. Rev Prat 2008, 30 квітня; 58 (8): 855-60.
  17. Ashrafian H, Athanasiou T. Екстракорпоральна життєзабезпечення важкої медикаментозної кардіотоксичності: перспективний терапевтичний вибір. Crit Care 2009; 13 (5): 187.
  18. Bailey B, Blais R, Gaudreault P, Gosselin S, Laliberté M. Протиотрути в екстреній токсикології. 3 вид. Центр контролю за отруєннями в Квебеку; 2009 рік.
  19. Gueret G, Pennec JP, Arvieux CC. Гемодинамічний ефект інтраліпіду після інтоксикації верапамілом може бути обумовлений прямим впливом жирних кислот на кальцієві канали міокарда. Acad Emerg Med 2007, серпень; 14 (8): 761.
  20. Jamaty C, Bailey B, Larocque A, Notebaert E, Sanogo K, Chauny JM. Емульсії ліпідів при лікуванні гострих отруєнь: систематичний огляд досліджень на людях та тваринах. Clin Toxicol (Phila) 2010 січня; 48 (1): 1-27.
  21. Duerksen DR, Papineau N. Поширеність порушень згортання крові у госпіталізованих пацієнтів, які отримують парентеральне харчування на основі ліпідів. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004 січня; 28 (1): 30-3.

St-Onge M. Важке отруєння блокатором кальцієвих каналів (CCB). Інформаційний бюлетень про токсикологію 2010; 26 (3): 3-9. [Інтернет] https://www.inspq.qc.ca/toxicologie-clinique/intoxication-severe-avec-un.

Інформаційний бюлетень про токсикологію (BIT) - спільна публікація групи з клінічної токсикології Національного інституту публічного вибору Квебеку (INSPQ) та Центру боротьби з отрутою в Квебеку (CAPQ). Відтворення дозволено за умови згаданого джерела. Однак будь-яке використання в комерційних або рекламних цілях суворо заборонено. Статті, опубліковані в цьому бюлетені, несуть виключну відповідальність їх авторів, а не відповідальність INSPQ або CAPQ.