Важкий гепатит при направленні пацієнтів на трансплантацію; FMC-HGE

  • Критерії тяжкості гострого гепатиту
  • Причини важкої гострої травми печінки
  • Знання, коли перевести пацієнта в центр трансплантації печінки
  • Лікування перед перекладом у центр трансплантації
  • Знаючи, коли слід звертатися за трансплантацією печінки

Знати критерії тяжкості гострого гепатиту

Тяжкість гострого гепатиту може бути пов’язана з (а) ступенем порушення функції печінки, (б) тим, як швидко прогресує хвороба (гостре проти підгострого), (в) причиною, (г) існуванням основного хронічного захворювання печінки (що обмежує здатність до регенерації) та (e) будь-які супутні супутні захворювання. Велика мінливість причин, а також контексту, в якому виникає гостра печінкова недостатність, пояснюють неоднорідний характер прогнозу.

важкий

Тяжкість печінкової недостатності звичайно оцінюють за зменшенням факторів згортання, синтезованих печінкою, і, паралельно, за відповідним збільшенням INR. Дійсно, фактори згортання крові мають короткий період напіввиведення в сироватці крові, і коливання цих факторів досить точно відображають зміни синтетичних функцій [1]. Однак фактори згортання не відображають функції печінки в цілому, і їх інтерпретація може бути упереджена пов'язаним із цим синдромом внутрішньосудинної коагуляції.

Існує сильна взаємодія між тим, як швидко прогресує хвороба, та її причиною. Деякі причини пов'язані з гострим перебігом (або навіть гіпер-гострим в англосаксонській літературі) протягом короткого проміжку часу (кілька днів). Таким чином, гостра печінкова недостатність, пов’язана з парацетамолом, пов’язана з раптовим зниженням факторів згортання крові через кілька днів після інтоксикації. І навпаки, деякі причини пов’язані з підгострим перебігом, який триває кілька тижнів. Це має місце, наприклад, у більшості імуноалергічних препаратів гепатитів та гепатитів невизначеної причини. Важка гостра печінкова недостатність - це коли інтервал між початком жовтяниці та початком енцефалопатії становить менше двох тижнів. Важка підгостра печінкова недостатність - це коли інтервал між початком жовтяниці та початком енцефалопатії становить більше двох тижнів. Чим швидше перебіг, тим кращий прогноз (таблиця I). Тому в середньому прогноз підгострої печінкової недостатності є гіршим, ніж прогноз гострої печінкової недостатності. Однак ці різні сутності відповідають континууму, а не окремим категоріям.

Причина отруєння парацетамолом HAI Гострий гепатит B Імунно-алергічний препарат гепатит (пірилен)
Режим еволюції гострий гострий підгострий
Енцефалопатія відсутній відсутній відсутній
Протромбін 20% 20% 20%
INR 3.5 3.5 3.5
Білірубін (ммоль/л) 25 250 350
Прогноз Добре 1 Середній рівень 2 Погано 3

Таблиця I. Приклад прогнозування гострої печінкової недостатності з однаковим зменшенням факторів згортання крові та без енцефалопатії залежно від причини та способу еволюції

1. Швидкість спонтанного лікування> 90%.
2. Спонтанне лікування приблизно 50%.
3. Частота спонтанного лікування 6,5 або принаймні 3 із таких критеріїв: • Індукований наркотиками гепатит або гепатит невідомої причини

• Гостра або підгостра печінкова недостатність проти гіперакутарна печінкова недостатність

• Білірубін> 300 мкмоль/л

Таблиця III. Критерії екстреної трансплантації у пацієнтів з гострою печінковою недостатністю

Межі критеріїв

Загалом, критерії Кліші та Кінгз-коледжу Лондона, за наявності, передбачають 90% ризик смерті без трансплантації. Тому вони недосконалі, і близько 10% пацієнтів пересаджують, коли вони могли спонтанно одужати без трансплантації. На відміну від цього, деякі пацієнти, які відповідають критеріям Кліші та Кінгз-Коледжу, мають великий періопераційний ризик через надзвичайну тяжкість захворювання. Це переважно пацієнти з поліорганною недостатністю з недостатністю кровообігу, що вимагає масивних доз вазопресорів, метаболічного ацидозу та стійкого підвищення рівня лактату, незважаючи на позачиркове очищення та дихальну недостатність. Це також можуть бути пацієнти, у яких вже розвинулося незворотне ураження мозку внаслідок набряку мозку. Критерії чіткої ідентифікації пацієнтів, яким трансплантація була б марною, залишаються визначеними. Рішення не пересаджувати обговорюються в кожному конкретному випадку.

Список літератури

  1. 1. Nalpas B, Francoz C, Ichai P, Jamot L, Faivre J, Lemoinne S, Samuel D, Durand F, Bernuau J, Brechot C, Amouyal P, Amouyal G. Нахил індексу протромбіну є раннім прогностичним маркером у пацієнтів з важкою формою гострі захворювання печінки. Кишка 2012; 61: 1098-100.
  2. 2. Rautou PE, Cazals-Hatem D, Moreau R, Francoz C, Feldmann G, Lebrec D, Ogier-Denis E, Bedossa P, Valla D, Durand F. Гостре ураження клітин печінки у пацієнтів з нервовою анорексією: можлива роль індукована голодуванням аутофагія гепатоцитів. Гастроентерологія 2008; 135: 840-8, 848 e1-3.
  3. 3. Ведемайер Х, Пішке С, депутат Маннс. Патогенез та лікування вірусної інфекції гепатиту е. Гастроентерологія 2012; 142: 1388-97 e1.
  4. 4. Elinav E, Ben-Dov I, Hai-Am E, Ackerman Z, Ofran Y. Прогностична цінність прийому та подальшого спостереження за факторами V та VII у пацієнтів з гострим гепатитом та коагулопатією. J Hepatol 2005; 42: 82-6.
  5. 5. Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, Fontana RJ, Stravitz RT, Larson AM, Davern TJ, 2nd, Murray NG, McCashland T, Reisch JS, Robuck PR. Внутрішньовенне введення N-ацетилцистеїну покращує виживання без трансплантації на ранній стадії гострої печінкової недостатності, яка не є ацетамінофеном. Гастроентерологія 2009; 137: 856-64, 864 e1.
  6. 6. Agarwal B, Wright G, Gatt A, Riddell A, Vemala V, Mallett S, Chowdary P, Davenport A, Jalan R, Burroughs A. Оцінка порушень згортання крові при гострій печінковій недостатності. J Hepatol 2012; 57: 780-6.
  7. 7. Стравіц Р.Т., Лісман Т., Лукетич В.А., Стерлінг Р.К., Пурі П, Фукс М., Ібрагім А, Лі В.М., Саньял А.Дж. Мінімальні наслідки гострого ураження печінки/гострої печінкової недостатності на гемостаз, оцінені за допомогою тромбоеластографії. J Hepatol 2012; 56: 129-36.
  8. 8. Вонг VW, Вонг GL, Yiu KK, Chim AM, Chu SH, Chan HY, Sung JJ, Chan HL. Лікування ентекавіром у пацієнтів з важким гострим загостренням хронічного гепатиту B. J Hepatol 2011; 54: 236-42.
  9. 9. Ichai P, Duclos-Vallee JC, Guettier C, Hamida SB, Antonini T, Delvart V, Saliba F, Azoulay D, Castaing D, Samuel D. Корисність кортикостероїдів для лікування важких та фульмінантних форм аутоімунного гепатиту. Liver Transpl 2007; 13: 996-1003.
  10. 10. Durand F, Bernuau J, Giostra E, Mentha G, Shouval D, Degott C, Benhamou JP, Valla D. Хвороба Вільсона з важкою печінковою недостатністю: сприятливі наслідки раннього введення D-пеніциламіну. Gut 2001; 48: 849-52.
  11. 11. Desjardins P, Du T, Jiang W, Peng L, Butterworth RF. Патогенез печінкової енцефалопатії та набряків мозку при гострій печінковій недостатності: роль переосмисленого глутаміну. Neurochem Int 2012; 60: 690-6.
  12. 12. Bernal W, Hyyrylainen A, Gera A, Audimoolam VK, McPhail MJ, Auzinger G, Rela M, Heaton N, O’Grady JG, Wendon J, Williams R. Уроки огляду при гострій печінковій недостатності? Досвід роботи в одному центрі - 3300 пацієнтів. J Hepatol 2013; 59: 74-80.
  13. 13. Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Лактат крові як ранній предиктор результату при гострій печінковій недостатності, спричиненій парацетамолом: когортне дослідження. Lancet 2002; 359: 558-63.
  14. 14. Бернуау Дж., Руефф Б, Бенхаму JP. Фульмінантна та субфульмінантна печінкова недостатність: визначення та причини. Semin Liver Dis 1986; 6: 97-106.

П’ять сильних сторін

  1. При гострій печінковій недостатності одужання у більшості випадків відбувається спонтанно. У деяких пацієнтів життєвий прогноз може загрожувати протягом годин або днів.
  2. На сьогоднішній день не існує ефективного штучного заміщення при гострій печінковій недостатності. Екстрена трансплантація печінки - єдиний варіант виправлення печінкової недостатності, що загрожує життю.
  3. Причини смерті еволюціонували, більше пов’язані з поліорганною недостатністю, ніж з внутрішньочерепною гіпертензією.
  4. Прогноз пов'язаний з природною історією та причиною. Прогноз підгострої печінкової недостатності гірший, ніж прогноз гострої печінкової недостатності.
  5. N-ацетилцистеїн також ефективний при гострій печінковій недостатності, не пов'язаній з парацетамолом.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія