Від клініки та поліклініки хірургії порожнини рота, щелепно-лицевої та лицьової тканин Вюрцбурзького університету - PDF
З клініки та поліклініки хірургії ротової та щелепно-лицевої хірургії Вюрцбурзького університету Директор: професор д-р мед. Лікар. мед. вм'ятина. Юрген Ф. Рейтер Показання до пластичної операції на підборідді після авторотації нижньої щелепи Інавгураційна дисертація на здобуття ступеня доктора медичного факультету Баварського університету Юлія Максиміліана у Вюрцбурзі, представлена Стефані Штейнхаузер з Ерлангена Вюрцбурга, травень 2005 р.
Доповідач: проф. Лікар. J. F. Reuther Координатор: проф. А. Штельциг-Айзенхауер Декан: проф. Г. Ертл День усного іспиту: 10 січня 2006 р. Докторант - стоматолог.
. Для красуні необхідна хороша архітектура обличчя; у чоловіка чи жінки положення підборіддя є основним. Гонсалес-Уллоа, Стівенс (1968)
Присвячується моїй родині з любов’ю та вдячністю
Зміст 1 Вступ. 1 1.1 Вступ та історичний огляд. 1 1.2 Планування лікування. 4 1.2.1 Ортодонтична попередня обробка. 12 1.2.2 Планування експлуатації. 13 1.2.3 Хірургічні методи. 14 1.3 Авторотація нижньої щелепи. 19 1.3.1 Визначення авторотації. 19 1.3.2 Вплив авторотації на естетику обличчя. 20 1.4 Проблема та завдання. 22 2 Матеріал і метод. 23 2.1 Пацієнти. 2.1.1 Розподіл за віком та статтю. 23 2.1.2 Критерії відбору. 2.1.3 Класифікація пацієнтів за кутовим класом I, II, III. 25 2.2 Метод обстеження. 26 2.2.1 Цефалометричний аналіз зображення. 26 2.2.2 Вертикальні вимірювання. 27 2.2.3 Сагітальні вимірювання. 30 2.2.4 Класифікація пацієнтів за типом ураження верхньої щелепи. 32 2.2.5 Естетична оцінка хірургічного результату. 34 2.2.6 Комп’ютерна програма Onyx Ceph. 35 2.2.7 Статистичні методи. 35 3 результати. 37 3.1 Опис основних моментів змін із використанням значень різниці. 37 3.1.1 Вертикальні вимірювання. 38 3.1.2 Сагітальні вимірювання. 41 3.2 Результати 3-групового порівняння. 43
3.3 Відношення маршруту GUL-Pog до SN-Spp, враховуючи групування. 46 3.4 Результати естетичної оцінки хірургічного результату. 47 4 Обговорення. 49 4.1 Пацієнти. 49 4.2 Метод обстеження. 51 4.3 Авторотація нижньої щелепи. 54 4.4 Результати. 56 4.4.1 Вертикальні вимірювання. 56 4.4.2 Сагітальні вимірювання. 57 4.4.3 Результати 3-групового порівняння. 59 4.4.4 Естетична оцінка результатів хірургічного втручання. 60 4.5 Порівняння з іншими відомостями в літературі. 62 5 Резюме. 65 6 Бібліографія. 69 8283
6 Вступ Клас I Клас III Клас II/1 Клас II/2 Рисунок 2: Класифікація кутів (модифіковано за W. Hoffmann-Axthelm, Lexikon der Zahnmedizin, Quintessenz Berlin, 1995) Ортопантомограма та цефалометрична рентгенограма є важливими для рентгенологічного аналізу. Якщо планується верхньощелепна остеотомія, сканування пазухи продовжуватиметься. Цефалометричний аналіз проводиться на цефалометричному зображенні (FRS) з використанням наступних опорних точок, ліній та кутів (таблиця 1), як це видно на малюнку 3:
Вступ 7 Рисунок 3: Схематичне зображення трасування цефалометричного зображення (модифіковано за E. Steinhäuser/I. Janson, Kieferorthopädische Chirurgie Bd I, Quintessenz Verlag 1988) Крапкова лінія S Sella NSL Череп базової лінії N Nasion NL Верхня нижня щелепа N Line м'якої тканини Nasion PO Frankfurter Horizonta P Porion ML Лінія нижньої щелепи O Орбітали Pg Pogonion NPg Лінія Naion-Pogonion Gn Gnathion GUL Gonzalez-Ulloa-Line K Центр нижньощелепного виростка A Точка кута B B Точка SNA сагітальна позиція верхньої щелепи Хребет носовий передній (Spa) SNB сагітальна нижня щелепа позиція Pm Спина носовий хребет Spp) ANB відношення сагітальної щелепи incisivus superior SN Pog sagittal chin position ii incisive inferius (Is1u) ML/NL міжбазовий кут Таблиця 1: Відповідні контрольні точки, лінії та кути
Вступ 9 Для оцінки положення підборіддя щодо положення губ і носа також може бути використана Естетична лінія від RICKETTS (1961), яка проходить від кінчика носа до ментона. Естетично вигідно, якщо верхня губа знаходиться на чотирьох мм, а нижня - на два мм за цією лінією. PECK та PECK (1970) також детально розглядають пропорції обличчя у своїй Концепції естетики обличчя. STEINHÄUSER 1989 провів порівняння пропорцій естетичного обличчя до образотворчого мистецтва. Пряме заднє обличчя пряме переднє обличчя середнє обличчя назад криве заднє обличчя назад криве переднє обличчя назад криве середнє обличчя вперед криве заднє обличчя вперед криве переднє обличчя вперед криве середнє обличчя Рисунок 5: Поле профілю щелепи за А.М. SCHWARZ (модифіковано з курсу регулювання зубних рядів, том I, Urban & Schwarzenberg Vienna-Innsbruck 1951)
Вступ 11 Рисунок 6: П’ять однакових за розміром зрізів на гармонійному обличчі у фронтальному вигляді Рисунок 7: Три однакові за розміром зрізи на гармонійному обличчі в поперечному вигляді (рис. 6 та 7 від E. Steinhäuser/I. Janson, Kieferorthopädische Chirurgie, Vol., 1988)
16 Вступ Рисунок 8 a-f: Остеотомія Le Fort I. (змінено за JE Hausamen, E Machtens, J Reuther, порожнина рота та щелепно-лицьової хірургії. Загальна теорія та теорія спеціальних операцій Кіршнера, Springer Berlin, 1995)
Вступ 17 1.2.3.2 Остеотомія Le Fort I, сегментована Рисунок 9: Сегментація верхньої щелепи після остеотомії Le Fort I. (за K.H. Austermann, Orthopedic Surgery of Dysgnathies, Oral and Maxillofacial Surgery, Vol. II, Urban & Schwarzenberg, Munich-Vienna, 1998) Сегментована остеотомія верхньої щелепи проводиться (рис.9) за аналогією з остеотомією Ле-Фор-I. Після перелому пуху верхню щелепу остеотомізують з боку носа та верхньощелепної пазухи відповідно до моделі. Залежно від неправильного прикусу, може використовуватися парамедіанно-сагітальна остеотомія, наприклад, для компенсації співвідношення поперечної щелепи або для регулювання передньої або задньої областей шляхом розщеплення окремих сегментів. Тут може знадобитися видалення зуба. Сегменти відокремлюють один від одного обережною мобілізацією, і слизова піднебіння терміново позбавляється, оскільки це гарантує єдине залишкове кровопостачання. Окремі сегменти стабілізуються так само, як і при несегментованій верхньощелепній остеотомії, при цьому поперечні дуги полімеризуються для жорсткості верхньощелепного цільового штифта. Крім того, відповідні сегменти додатково стабілізуються за допомогою субапікальних пластинок остеосинтезу.
Матеріал і метод 23 2 Матеріал і метод 2.1 Населення пацієнтів Пацієнти, відібрані для обстеження, прооперовані в період з 1 січня 1984 року по 31 березня 2004 року в Клініці та поліклініці хірургії ротової та щелепно-лицевої хірургії Вюрцбурзького університету. Поділ за різними хірургами не проводився. 2.1.1 Розподіл за віком та статтю Група прооперованих пацієнтів, яка була обрана для цього дослідження, складалася з 42 пацієнтів, з яких 32 пацієнти (76%) були жінками та 10 пацієнтів (24%) - чоловіками (рис. 12). На момент операції всі пацієнти були повнолітніми. Вік жінок становив від 18 до 50 років із середнім віком 20 років. Пацієнти чоловічої статі прооперовані у віці від 18 до 35 років. Тут середній вік становив 24 роки. Розподіл віку та статі показано на малюнку 13. 76% 24% чоловіків жінки Рисунок 12: Представлення гендерного розподілу
24 Матеріал і метод 80% 60% 40% 20% чоловіки жінки 0% 18-25 Y 26-35 Y 36-45 Y 46-55 Y чоловіки 70% 30% 0% 0% жінки 66% 31% 0% 3% Рисунок 13: Розподіл за віком та статтю 42 пацієнтів 2.1.2 Критерії відбору Усі 42 пацієнти прооперовані виключно у верхній щелепі з остеотомією Le Fort I у тото та інтрузією верхньої щелепи. Ні в одному з випадків оперативна зміна положення в нижній щелепі не проводилася. Усім пацієнтам було щонайменше 18 років, щоб виключити залишковий ріст. Передумовами рентгенівської діагностики були як передопераційна, так і післяопераційна цефалометрична рентгенографія. Після того, як ортодонтична попередня обробка аномалії вже розпочалася, в якості передопераційного знімка було обрано рентген, який було зроблено якомога швидше до часу операції. Зображення, зроблене принаймні через 6 місяців після операції, оцінювалось як післяопераційне, щоб здебільшого виключити післяопераційні набряки і, таким чином, неточності у вимірах.
Матеріали та методи 25 2.1.3 Класифікація пацієнтів з кутовим класом I, II, III Загалом 13 пацієнтів (31%) мали кутовий клас I, 27 пацієнтів (64%) кутовий клас II та 2 пацієнти (5%) один Клас кута III. З 42 пацієнтів 8 пацієнтів (25%) мали клас I кута, 22 пацієнта (69%) мали клас II та 2 пацієнти (6%) мали клас III кута. У пацієнтів чоловічої статі 4 пацієнти (40%) мали клас І кута, 6 пацієнтів (60%) мали клас II і жоден з пацієнтів не мав III класу. В обох групах переважно присутній клас кутів II, що було пов’язано з відхиленням нижньої щелепи. (див. малюнок 14). 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Клас I Клас II Клас III Самець чоловічої статі Рисунок 14: Розподіл класів Кут Мальформація щелепи у вигляді відкритого прикусу переважно спостерігалася у цієї групи пацієнтів. Усі 10 пацієнтів чоловічої статі (100%) та 28 пацієнтів жіночої статі (88%) мали порушення оклюзії у вигляді відкритого прикусу. Жоден з пацієнтів чоловічої статі (0%) і лише 4 пацієнти (12%), які перенесли операцію, не мали закритого прикусу (табл. 2). Відкритий прикус Закритий прикус Чоловік 100% 0% Жінка 88% 12% Таблиця 2: Процентний розподіл порушень прикусу
28 Матеріал і методи Скелетні розтяжки верхньої щелепи: SN- Spp NSL-NL задній SN- Ma NSL-NL середній SN- Spa NSL-NL передня нижня щелепа: SN- Me SN- Pog SN- B SN- Is1u SN- Розтягування м'яких тканин SN- Me SN- Pog SN- Sm SN- Li SN- Ls SN- Sn Таблиця 3: Вимірювання вертикальної відстані У всіх 42 пацієнтів визначали до- та післяопераційні значення та розраховували різницю. Схематичне зображення вертикальних вимірювань у верхній щелепі можна побачити на малюнку 15. Значення змін довжини (в мм) між перед- та післяопераційним впливом, починаючи з верхніх щелепних точок Spp, Ma та Spa, вимірювали перпендикулярно до контрольної лінії Sella-Nasion (SN).
Матеріал і метод 29 Рисунок 15: Вертикальні вимірювання у верхній щелепі від точок верхньої щелепи Spp, Ma і Spa, вимірювані перпендикулярно до контрольної лінії Селла-Насіона (SN) Рисунок 16: Вертикальні вимірювання (скелетні)
30 Матеріал і метод На рисунку 16 показано вимірювання відстані від скелетних опорних точок Me, Pog, точки B, Is1u та точки A. Тут також проводили вимірювання під кутом 90 до лінії Селла-Насіона. Рисунок 17: Вертикальні вимірювання (м’які тканини) Починаючи з опорних точок м’яких тканин Me, Pog, Sm, Li, Ls і Sn, вертикальні вимірювання проводили під кутом 90 до лінії Селла-Насіона, як і при скелетних вимірах (Рисунок 17). 2.2.3 Сагітальні вимірювання Сагітальні вимірювання відстані (див. Таблицю 4) проводили, як і при вертикальних вимірах, після позначення опорних точок. Лінія Гонсалеса-Уллоа (ГУЛ), яка проходить перпендикулярно горизонталі Франкфурта через точку Насіон, служила опорною лінією. З боку ГУЛ вертикаль також була перпендикулярна до
Матеріал і метод Виміряно 31 контрольну точку. На малюнку 18 показано вимірювання з опорних точок скелета, а на рисунку 19 - з опорних точок м’яких тканин. Тут також визначали до- та післяопераційні значення для всіх 42 пацієнтів та розраховували їх різницю. Скелетні сегменти: GUL-Spa GUL-A GUL-Is1u GUL-B GUL-Pog GUL-Me Сегменти м’яких тканин: GUL-Sn GUL-Ls GUL-Li GUL-Sm GUL-Pog GUL-Me Вкладка.4: Вимірювання сагітального сегмента Рисунок 18: Сагітальні вимірювання (скелет)
32 Матеріал та методи Рисунок 19: Сагітальні вимірювання (м’які тканини) До- та післяопераційні значення всіх вертикальних та сагітальних сегментів, виміряні в міліметрах, та їх обчислені різниці були зведені за допомогою таблиці Excel. 2.2.4 Класифікація пацієнтів за типом удару верхньої щелепи: 42 пацієнти були розділені на 3 групи за типом та напрямком удару під час операції (схематичне зображення див. Малюнок 20). У першій групі були всі випадки, коли верхня щелепа була піднята паралельно, тобто рівномірно у всіх 3 вимірювальних точках верхньої щелепи (Spp, Ma і Spa).
Матеріал та методи 33 До другої групи входили випадки, коли задня верхньощелепна точка (Spp) була піднята краніально, а верхньощелепна поверталася одночасно, так що передня вимірювальна точка (Spa) рухалася каудально. Випадки, на які впливали ззаду (Spp), ніж спереду (Spa), були поділені на третю групу. Рисунок 20: Класифікація за типом ураження на 3 групи Ця класифікація призвела до наступного процентного розподілу для 42 пацієнтів: 19% прооперованих пацієнтів належали до групи 1 (8 пацієнтів), 31% до групи 2 (13 пацієнтів) та 50% ( 21 пацієнт) третьої групи (див. Малюнок 21).
34 Матеріал і методи Група 1: 19% Група 2: 31% Група 3: 50% Рисунок 21: Процентний розподіл 3 груп за типом удару 2.2.5 Естетична оцінка результату хірургічного втручання У всіх 42 пацієнтів була проведена естетична оцінка післяопераційного результату хірургічного втручання. виконується по відношенню до підборіддя. Була складена таблиця, в якій була зроблена естетична класифікація відповідно до поля профілю щелепи (SCHWARZ 1951 та 1958) та згідно з GONZALEZ-ULLOA (1962). Для поля профілю щелепи SCHWARZ було враховано поділ на 9 типів профілів (див. Малюнок 5 та таблицю 5). Пряме заднє обличчя Пряме переднє обличчя Середнє обличчя Заднє криве заднє обличчя Заднє криве переднє обличчя Заднє криве середнє обличчя Вперед криве заднє обличчя Вперед криве переднє обличчя Вперед криве середнє обличчя Таб.5: Естетична класифікація: поле профілю щелепи за чорним