Види навчання в медичних дослідженнях

Частина 3 серії про оцінку наукових публікацій

Типи навчання в медичних дослідженнях - Частина 3 серії з оцінки наукових публікацій

Рріг, Бернд; Прел, ти Жан-Баптист; Вахтлін, Даніель; Блеттнер, Марія

предметів
Автори
Цифри та таблиці
література
Листи та коментарі
статистика

Вибір відповідної конструкції дослідження визначає якість, інформативну цінність та гідність публікації медичного дослідження. Тип дослідження є частиною плану дослідження (див. Статтю "Дизайн дослідження в медичних дослідженнях") і повинен бути визначений перед початком дослідження. Тип дослідження визначається питанням і визначає подальшу користь та інтерпретацію наукового дослідження. Неправильний вибір типу дослідження не може бути виправлений після початку дослідження.

Після ознайомлення з аспектами дизайну дослідження в попередній публікації, ця стаття стосується типів досліджень у первинних та вторинних дослідженнях. Зокрема, тут більш детально описані типи досліджень у первинних дослідженнях. Окрема стаття присвячена вторинним дослідженням (мета-аналізи, огляди). Ця стаття розділяє окремі типи досліджень. Концепція, реалізація, переваги та недоліки, а також можливе використання різних типів досліджень показані на прикладах. Стаття заснована на вибірковому пошуку літератури на тему видів дослідження в медичних дослідженнях та досвіді авторів.

Класифікація видів навчання
В принципі, в медичних дослідженнях розрізняють первинні та вторинні дослідження. У той час як у вторинних дослідженнях вже наявні результати досліджень узагальнюються у формі оглядів та мета-аналізів, у первинних дослідженнях проводяться фактичні дослідження. Є три основні напрямки: основні медичні дослідження, клінічні та епідеміологічні дослідження. Чітке віднесення типів досліджень до однієї з цих трьох основних категорій або підкатегорій може бути складним в окремих випадках. В інтересах дидактичної ясності автори відмовились від презентації спеціальних дослідницьких областей, таких як дослідження медичних послуг, забезпечення якості та область клінічної епідеміології. Графічний 1 (gif ppt) дає огляд різних типів досліджень у медичних дослідженнях.

Фундаментальне дослідження
Галузь основних медичних досліджень (часто синонімів: експериментальні дослідження) включає експерименти на тваринах, експерименти на клітинах, біохімічні, генетичні та фізіологічні дослідження, а також дослідження властивостей лікарських засобів та речовин. В експериментах, як правило, змінюється щонайменше одна незалежна змінна і вивчається її вплив на залежну змінну. Процедуру та експериментальну установку можна точно визначити та точно реалізувати (1). Наприклад, ви можете точно визначити популяцію, кількість груп, кількість випадків, а також способи лікування та дозування. Також важливим є цілеспрямований контроль або зменшення розмірів збурень. В експериментах слід вивчити конкретні гіпотези та зробити причинно-наслідкові заяви. Створюючи стандартизовані умови випробувань та малу варіабельність одиниць спостереження (наприклад, клітини, тварини та матеріали), досягається висока внутрішня валідність (= унікальність). Зовнішня валідність, з іншого боку, є проблематичною: лабораторні умови не завжди можуть бути перенесені в повсякденну клінічну практику, процеси в ізольованих клітинах або тваринах не можуть бути просто перенесені на людину (= узагальнення) (2).

Базові дослідження також включають розробку та вдосконалення аналітичних (наприклад, аналітичне визначення ферментів, маркерів, генів) та методів вимірювання зображень (наприклад, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія), а також секвенування генів (наприклад, зв'язок між кольором очей та конкретною послідовністю генів). Сюди належить також розвиток біометричних процедур, таких як процедури статистичного тестування, моделювання та стратегії статистичної оцінки.

Клінічні дослідження
Клінічні дослідження включають як інтервенційні (= експериментальні), так і неінтервенційні (= спостережні) дослідження. Клінічний (лікарський) тест - це інтервенційне клінічне дослідження, і відповідно до німецького Закону про лікарські засоби (AMG) § 4 пункт 23 визначається як «. . . будь-яке обстеження, проведене на людях, яке призначене для дослідження або доказування клінічних або фармакологічних ефектів лікарських засобів або для визначення побічних ефектів або для дослідження поглинання, розподілу, метаболізму або виведення з метою встановлення безпеки або ефективності Ліки для переконання ".

Інтервенційні дослідження також включають дослідження медичних виробів або дослідження, в яких вивчаються хірургічні, фізичні або психотерапевтичні процедури. На відміну від клінічного тесту, до неінтервенційних тестів згідно з пунктом 23 розділу 4 AMG застосовується наступне: «Неінтервенційний тест - це обстеження, в контексті якого виявляються результати лікування людей наркотиками відповідно до інформації, зазначеної в дозволі на їх використання на основі епідеміологічних досліджень. Методи, що підлягають аналізу; лікування, включаючи діагностику та моніторинг, не відповідає заздалегідь визначеному плану тестування, а виключно медичній практиці ".

Метою інтервенційного клінічного дослідження є порівняння методів лікування у популяції пацієнтів, які, крім лікування, якомога менше відрізняються один від одного (4, e1). Цього слід досягти за допомогою відповідних заходів, зокрема шляхом рандомізованого розподілу пацієнтів по групах, уникаючи, таким чином, спотворення («упередженості») результатів. Терапія може бути лікарським засобом, хірургічною процедурою або терапевтичним використанням медичного продукту (наприклад, стент), а також фізіотерапією, акупунктурою, психосоціальним втручанням, реабілітаційним заходом, тренуванням або дієтою. Дослідження вакцинації також є частиною інтервенційних клінічних досліджень у Німеччині та проводяться як клінічні тести згідно з AMG.

Інтервенційні клінічні випробування підлягають широкому колу правових та етичних вимог (наприклад, Закон про наркотики, Закон про медичні вироби). Що стосується медичних виробів, про них слід повідомляти відповідальним органам та затверджувати їх під час тестування ліків. У будь-якому випадку потрібен схвальний висновок відповідального комітету з питань етики. Дослідження слід проводити відповідно до обов'язкових правил "Належної клінічної практики" (GCP) (5, e2 - e4). У разі клінічних обстежень осіб, здатних дати згоду, наявність поінформованої згоди є обов’язковою (e2). У більшість клінічних випробувань включена контрольна група. Це отримує іншу схему лікування та/або плацебо (терапія не має суттєвого ефекту). Вибір контрольної групи повинен бути як етично виправданим, так і придатним для відповіді на найважливіші питання дослідження (e5).

В ідеалі рандомізація має місце в клінічних випробуваннях. Пацієнтам випадково призначають терапевтичні групи. Цього випадкового розподілу можна досягти за допомогою випадкових чисел або комп'ютерних алгоритмів (6–8). Рандомізація забезпечує рівномірний розподіл пацієнтів у досліджуваних групах, а вплив можливих факторів впливу, таких як фактори ризику, супутні захворювання та генетична мінливість, може розподілятися випадковим чином між групами (структурна рівність) (9, 10). Рандомізація покликана забезпечити якомога більшу однорідність між групами і таким чином запобігає, наприклад, пацієнтам з особливо сприятливим прогнозом (наприклад, молодим пацієнтам у хорошому фізичному стані) переважно отримувати певну терапію (11).

Осліплення - ще одна підходяща техніка для уникнення спотворень. Розрізняють одинарне та подвійне засліплення. У разі простого осліплення пацієнт не знає, яку терапію отримує; у випадку подвійного сліпого, ні пацієнт, ні дослідник не знають, яке лікування планується. Сліплення пацієнта та дослідника виключає - можливо, також несвідомий - суб'єктивний вплив на оцінку певної терапії (наприклад, введення ліків проти плацебо). Таким чином, подвійне засліплення забезпечує рівність лікування та спостереження пацієнтів або груп терапії. Завжди слід вибирати максимально можливу ступінь засліплення. Статистичний дослідник також повинен залишатися засліпленим до остаточного визначення деталей оцінки.

Планування обсягу зразків також є частиною належного планування досліджень у клінічних випробуваннях. Це дозволяє розпізнавати передбачуваний терапевтичний ефект як такий із заздалегідь визначеною ймовірністю ("потужністю"), тобто є статистично значущим (4, 6, 12).

На додаток до чіткого клінічного та методологічного планування, яке викладено у протоколі дослідження (13), важливо також контролювати, чи проводиться дослідження у відповідності з протоколом, та збирати дані ("моніторинг") під час проведення клінічного випробування. Забезпечення якості даних шляхом подвійного введення даних, програмування перевірок правдоподібності та оцінка біометриком є фундаментальними для високоякісного дослідження. Міжнародні рекомендації щодо звітування про рандомізовані клінічні дослідження можна знайти в заяві CONSORT («Зведені стандарти випробувань звітності», www.consort-statement.org) (14), що є основною вимогою до публікації для багатьох журналів.

Як із-за згаданих різних методологічних причин, так і зважаючи етичних принципів, рандомізоване, контрольоване та сліпе клінічне випробування з плануванням обсягу вибірки вважається золотим стандартом для перевірки ефективності ("ефективності") та толерантності ("безпеки") терапії або ліків 4, e1, 15).

Епідеміологічні дослідження
В епідеміологічних дослідженнях здебільшого цікавлять розподіл і тимчасові зміни частоти захворювань та їх причин. Аналогічно клінічним дослідженням, епідеміологія також розрізняє експериментальні та спостережні дослідження (16, 17).

Інтервенційні дослідження носять експериментальний характер і додатково підрозділяються на польові дослідження (вибірка походить із району, наприклад, більшого регіону чи країни) та групові дослідження (вибірка походить із певної групи, наприклад, певної соціальної чи етнічної групи). Прикладом може бути дослідження йодування кухонної солі для запобігання кретинізму в зоні дефіциту йоду. Однак з етичних, соціальних чи політичних причин багато втручань непридатні для дослідження в (рандомізованих) дослідженнях втручання, оскільки вплив може бути шкідливим для суб'єктів (17).

Епідеміологічні обсерваційні дослідження можна розділити на когортні дослідження (подальші дослідження), дослідження випадків контролю, дослідження поперечного перерізу (дослідження поширеності) та екологічні дослідження (кореляційні дослідження або дослідження з сукупними даними).

Навпаки, дослідження з просто описовою оцінкою обмежуються чистою подачею частоти (частоти, поширеності) та розподілу захворювання серед популяції. Метою опису може бути також регулярний збір інформації (моніторинг, спостереження). Дані реєстру, такі як ті, що використовуються для федеральної звітності про здоров'я, також підходять для опису поширеності та захворюваності.

обговорення
Вибір відповідного типу дослідження є важливим аспектом проекту дослідження (див. “Дизайн дослідження в медичних дослідженнях” у випуску 11/2009). Однак лише в тому випадку, якщо дослідження планується і проводиться на високому рівні якості, на наукові питання можна відповісти правильно (e9). Дуже важливо взяти до уваги або, можливо, усунути потенційні змінні збурення (наприклад, змішувачі), оскільки в іншому випадку результат не можна інтерпретувати адекватно. Змінні збурення - це характеристики, вплив яких на цільову змінну не представляє першочергового інтересу, але які впливають на взаємозв'язок між цільовою змінною та чинниками впливу. Вплив змінних збурень можна мінімізувати або усунути шляхом стандартизації реалізації, стратифікації (18) або коригування (19).

Для рішення щодо того, який тип дослідження використовується для з’ясування основного питання, вирішальними є не лише наукові та змістовні причини, а й питання ресурсів (персонал, фінансові можливості), внутрішні можливості клініки та варіанти їх проведення. Під час епідеміологічних досліджень доступ до даних реєстру може мати вирішальне значення для доцільності. У спостережних дослідженнях вимоги до планування, впровадження та статистичної оцінки повинні бути такими ж високими, як і при експериментальних дослідженнях. Особливо суворі вимоги із законодавчо встановленими нормативними актами (наприклад, Закон про наркотики, Належна клінічна практика) пред'являються до планування, здійснення та оцінки клінічних тестів. Протокол дослідження повинен бути складений як в інтервенційних, так і в неінтервенційних дослідженнях (6, 13). Протокол дослідження містить апріорну інформацію про передумови, питання (ціль), використовувані методи вимірювання, реалізацію, організацію, сукупність досліджень, управління даними, планування обсягу вибірки та біометричну оцінку, а також клінічну актуальність питання (13).

Важливі та обґрунтовані етичні міркування можуть обмежити можливість проведення оптимальних досліджень з науково-статистичної точки зору. Дослідження рандомізованого втручання, проведене в суворо контрольованих умовах щодо впливу шкідливого фактора впливу (наприклад, куріння, опромінення, жирна дієта), неможливе і не дозволяється з етичних міркувань. Як альтернатива інтервенційним дослідженням можливі спостережні дослідження, хоча інформаційна цінність та керованість останніх можуть бути сильно обмежені (17).

Медичне дослідження завжди має публікуватися в рецензованому журналі. Залежно від типу використовуваного дослідження існують рекомендації та контрольні списки для представлення результатів (наприклад, опис сукупності, обробка відсутніх значень та обмежувачів, уточнення статистичних параметрів). Доступні рекомендації та рекомендації щодо клінічних випробувань (14, 20, e10, e11), діагностичних досліджень (21, 22, e12) та епідеміологічних досліджень (23, e13). Для проведення клінічних досліджень ВООЗ також вимагає реєстрації у відкритому реєстрі з 2004 року (наприклад, www.controle-trials.com або www.clinicaltrials.gov). Цю вимогу підтримує Міжнародний комітет редакторів медичних журналів (ICMJE, [24]), який визначає реєстрацію дослідження перед включенням першого учасника як необхідну вимогу до публікації результатів дослідження (e14).

Для того, щоб визначити тип і дизайн дослідження під час медичних досліджень, важливо співпрацювати з досвідченим біометриком. Спільним плануванням усіх важливих деталей можна значно покращити якість та інформативну цінність дослідження (12, 25).

Конфлікт інтересів
Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів у значенні керівних принципів Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.

Дати рукопису
Взято: 30 червня 2008 р., Переглянута версія прийнята 13 листопада 2008 р

Звернення до автора
Лікар. вип. нац. Бернд Рріг
MDK Рейнланд-Пфальц
Відділ реабілітації/біометрії
Albiger Strasse 19 d, 55232 Alzey
Електронна адреса: [email protected]