Використання статинів на практиці між показаннями та запобіжними заходами; Журнал «Гален»
Статини відіграють важливу роль у лікуванні серцево-судинних захворювань як у первинній, так і у вторинній профілактиці, і, як правило, добре переносяться клінічно. Їх введення може бути пов’язане з певними побічними ефектами, часто тимчасовими. Ризик пошкодження печінки від лікування статинами низький, як і у пацієнтів, які отримували плацебо. Пацієнти з рівнем амінотрансферази в сироватці крові, що менше ніж у 3 рази перевищує нормальне максимальне значення, можуть продовжувати лікування статинами, часто це тимчасове збільшення рівня амінотрансфераз спонтанно розсмоктується. Співіснування підвищених амінотрансфераз внаслідок неалкогольного стеатогепатиту та стійких вірусних інфекцій з вірусами В або С не є протипоказанням для лікування статинами. Одночасний прийом деяких ліків може збільшити ризик побічних ефектів статинів.
Ключові слова: статини, міалгії, пошкодження печінки.
Статини відіграють важливу роль у лікуванні серцево-судинних захворювань як у первинній, так і у вторинній профілактиці, що добре переноситься на практиці. Введення статинів може бути пов'язане з деякими побічними ефектами, більшу частину часу перехідними. Ризик пошкодження печінки після прийому статинів низький, подібний до ризику у пацієнтів, які приймають плацебо. Пацієнти з рівнем амінотрансфераз, меншим ніж у 3 рази верхньої межі норми, можуть продовжувати лікування статинами. Одночасне підвищення рівня амінотрансфераз внаслідок неалкогольного стеатогепатиту та стійких вірусних інфекцій вірусами В і С не є протипоказанням для лікування статинами. Одночасний прийом деяких препаратів може збільшити ризик побічних ефектів статинів.
Ключові слова: статини, міалгії, пошкодження печінки.
Статини відіграють важливу роль у лікуванні серцево-судинних захворювань як у первинній, так і у вторинній профілактиці, і, як правило, добре переносяться клінічно. Їх введення може бути пов’язане з певними побічними ефектами, часто тимчасовими. Ризик пошкодження печінки від лікування статинами оцінюється приблизно в 1%, як і у пацієнтів, які отримували плацебо. Пацієнти з рівнем амінотрансферази в сироватці крові, що менше ніж у 3 рази перевищує нормальне максимальне значення, можуть продовжувати лікування статинами, часто ці тимчасові збільшення амінотрансфераз стихійно розсмоктуються. Співіснування підвищених амінотрансфераз внаслідок неалкогольного стеатогепатиту та стійких вірусних інфекцій вірусами В або С не є протипоказанням для лікування статинами (1,2,3).
Підвищений рівень амінотрансфераз не відображає пошкодження печінки в сироватці крові. Найкращим показником пошкодження печінки є рівень білірубіну в сироватці крові (1). Серія мета-аналізів рандомізованих контрольованих досліджень показала, що низькі або помірні дози статинів не пов'язані з клінічно значущим збільшенням рівня амінотрансфераз у сироватці крові (2,4). Максимальні дози ловастатину, правастатину, симвастатину, аторвастатину або розувастатину пов’язані зі скромним, але значним збільшенням рівня трансаміназ (4,5,6,7), які розсмоктуються після припинення лікування.
Наявність неалкогольного стеатогепатиту не повинно змушувати лікарів не вводити статини пацієнтам з дисліпідемією. Деякі дослідження навіть припускають, що статини можуть сприятливо впливати на основне захворювання печінки (8). У двох ретроспективних дослідженнях, які охопили приблизно 7500 пацієнтів із незначно підвищеними рівнями трансаміназ у сироватці крові, було виявлено менше серйозного збільшення рівня трансаміназ у пацієнтів, які застосовували статини, ніж у пацієнтів, які не застосовували їх протягом 12 місяців (3,9). В іншому дослідженні 2264 пацієнтів ті, хто приймав статини, не виявляли змін у трансаміназах або прогресуванні стеатогепатиту порівняно з тими, хто не приймав статини (10).
Доказові дані свідчать про те, що статини безпечні для пацієнтів із хронічним гепатитом В або С, хоча ці дані не настільки суттєво підтримуються, як у пацієнтів з неалкогольною жировою печінкою. У ретроспективному когортному дослідженні 13 492 пацієнтів, які приймали ловастатин, та в іншому проспективному дослідженні 320 пацієнтів, які отримували правастатин, не виявлено доказів збільшення гепатотоксичності у хворих на хронічні захворювання печінки, включаючи гепатит В або С (11,12). . Когортне дослідження показало, що у пацієнтів з вірусною інфекцією С, які приймали статини, спостерігалося менш значне збільшення рівня трансаміназ, ніж у пацієнтів з гепатитом С, які не приймали статинів, або тих, хто приймав статини, але був негативним щодо зараження вірусом С (13). Крім того, з судово-медичних причин експерти рекомендують перевіряти рівень сироваткових трансаміназ перед початком лікування статинами, через 12 тижнів після початку лікування або збільшення дози, а потім періодично контролювати (1).
Міалгії - це симптоми, які можуть виникати під час лікування статинами, але міозит та рабдоміоліз рідкісні. Міалгія визначається як біль у м’язах або слабкість без підвищеного рівня креатинкінази в сироватці крові, тоді як термін міозит стосується м’язових симптомів із підвищеним рівнем креатинкінази. Термін рабдоміоліз вказує на м’язові симптоми із збільшенням у 10 разів рівня креатинкінази, пов’язаним із підвищенням рівня креатиніну (зазвичай із коричневим фарбуванням сечі та наявністю міоглобіну в сечі). Міалгії часто зустрічаються під час лікування статинами. Міозити та рабдоміоліз зустрічаються рідше, із частотою захворюваності 5,0 та 1,6 на 100 000 пацієнтів на рік відповідно; ці випадки схожі на всі статини, хоча порівняльних досліджень бракує (14). Механізм пошкодження м’язів, спричиненого статинами, недостатньо відомий.
Є кілька факторів, які можуть збільшити ймовірність статиноіндукованої міопатії (15): вік старше 70 років, лікарські взаємодії, жіноча стать, високі дози (понад половина максимально рекомендованої дози), дисфункція печінки/нирок (кліренс креатиніну 2), низький індекс маси тіла, нелікований гіпотиреоз, хронічний алкоголізм, зловживання кокаїном, амфетаміни, героїн). Багато клінічних випробувань показали, що ризик розвитку міопатії залежить від дози, особливо для симвастатину. Якщо їх призначають у половині максимальної дози або менше, статини асоціюються із частотою розвитку міопатії, подібною до плацебо, тому моніторинг рівня креатинкінази у пацієнтів без симптомів не рекомендується (14). Симптоми міопатії зазвичай зникають приблизно через два місяці після припинення лікування статинами. Крім того, лікування тим самим статином можна відновити, але в меншій дозі або розпочати лікування іншим статином. У ретроспективному когортному дослідженні 43% пацієнтів залишались безсимптомними при поновленні терапії статинами, 32% пацієнтів переносили інший статин, а 11% переносили меншу дозу того самого статину (16).
Існують також препарати, які можуть взаємодіяти зі статинами, збільшуючи ризик побічних ефектів: фібриляція, дилтіазем, верапаміл, аміодарон. Рівень симвастатину та ловастатину в сироватці крові збільшується у 4-6 разів при одночасному застосуванні з еритроміцином та верапамілом та у 10-20 разів при одночасному застосуванні з ітраконазолом та циклоспорином (7,15). Рівні симвастатину та ловастатину зростають у 3 рази, а розувастатину - у 2 рази у пацієнтів, які приймають гемфіброзил (7, 17, 18).
Пацієнти, які мають захворювання, що виявляються як міалгія, або які одночасно приймають інші ліки, що викликають міалгію, частіше мають травми м’язів, починаючи лікування статинами. Нелікований гіпотиреоз та хронічний алкоголізм можуть схиляти пацієнтів до міопатичних симптомів завдяки лікуванню статинами.
Стратегії зменшення ризику міопатії, спричиненої статинами, включають використання найнижчих ефективних доз, визначення окремих факторів ризику, моніторинг побічних ефектів та рівнів креатинкінази у пацієнтів із симптомами, уникнення лікарських взаємодій, навчання пацієнтів.
Бібліографія
1. McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, Guyton JR; Цільова група з оцінки безпеки статинів Національної асоціації ліпідів. Остаточні висновки та рекомендації Національної асоціації ліпідів щодо оцінки безпеки статинів. У мене є J Cardiol. 2006; 97 (8A): 89C-94C.
2. de Denus S, Spinler SA, Miller K, Peterson AM. Статини та токсичність для печінки: мета-аналіз. Фармакотерапія. 2004; 24 (5): 584-591.
3. Vuppalanchi R, Teal E, Chalasani N. Пацієнти з підвищеними вихідними ферментами печінки не мають вищої частоти гепатотоксичності від ловастатину, ніж у тих, хто має нормальні вихідні ферменти печінки. Am J Med Sci. 2005; 329 (2): 62-65.
4. Wlodarczyk J, Sullivan D, Smith M. Порівняння переваг та ризиків розувастатину та аторвастатину за результатами мета-аналізу рандомізованих контрольованих досліджень "голова до голови". У мене є J Cardiol. 2008; 102 (12): 1654-1662.
5. Bradford RH, Shear CL, Chremos AN, et al. Результати розширеної клінічної оцінки ловастатину (EXCEL): дворічне спостереження за ефективністю та безпекою. У мене є J Cardiol. 1994; 74 (7): 667-673.
6. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH та ін.; Оцінка та інфекційна терапія правастатину або аторвастатину - тромболіз при інфаркті міокарда 22 Слідчі. Інтенсивне проти помірного зниження рівня ліпідів із статинами після гострих коронарних синдромів. N Engl J Med. 2004; 350 (15): 1495-1504.
7. Зокор. В: Довідкове бюро лікарів. 64-е видання Монтвейл, штат Нью-Джерсі: Physicians ’Desk Reference, Inc.; 2010: 2290.
8. Раллідіс Л.С., Дракуліс К.К., Парасі А.С. Правастатин у пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом: результати експериментального дослідження. Атеросклероз. 2004; 174 (1): 193-196.
9. Chalasani N, Aljadhey H, Kesterson J, Murray MD, Hall SD. Пацієнти з підвищеними ферментами печінки не мають більш високого ризику гепатотоксичності статинів. Гастроентерологія. 2004; 126 (5): 1287-1292.
10. Браунінг Дж. Статини та стеатоз печінки: перспективи Далласького дослідження серця. Гепатологія. 2006; 44 (2): 466-471.
11. Авінс А.Л., Манос М.М., Левін Т.Р. та ін. Ловастатин не є гепатотоксичним для пацієнтів із наявними захворюваннями печінки [реферат]. Гастроентерологія. 2006; 130 (4 доповнення 2): A595.
12. Lewis JH, Fusco MJ, Medoff JR, Mortensen ME, Zweig S. Безпека та ефективність правастатину 80 мг у 320 пацієнтів з гіперхолестеринемією з компенсованою хронічною хворобою печінки [реферат]. Гастроентерологія. 2006; 130 (4 доповнення 2): A65.
13. Хорашаді С, Хассон Н.К., Чунг. Частота гепатотоксичності статинів у хворих на гепатит С. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4 (7): 902-907.
14. Право М, Рудницька А.Р. Безпека статинів: систематичний огляд. У мене є J Cardiol. 2006; 97 (8A): 52C-60C.
15. Пастернак RC, Сміт SC молодший, Bairey-Merz CN, Grundy SM, Cleeman JI, Lenfant C; Американський коледж кардіологів; Американська асоціація серця; Національний інститут серця, легенів і крові. Клінічні рекомендації ACC/AHA/NHLBI щодо використання та безпеки статинів. J Am Coll Cardiol. 2002; 40 (3): 567-572.
16. Hansen KE, Hildebrand JP, Ferguson EE, Stein JH. Результати у 45 пацієнтів із статиноасоційованою міопатією. Arch Intern Med. 2005; 165 (22): 2671-2676.
17. Mevacor [вставка до упаковки]. Станція Уайтхаус, Нью-Джерсі: Merck & Co.; 2009 рік.
18. Крестор [вставка пакета]. Вілмінгтон, штат Делі.: AstraZeneca Pharmaceuticals; 2010 рік.