Вікова дегенерація жовтої плями (ВМД) Внутрішня - від науки до здоров’я
Підзаголовок
Поступова втрата центрального зору
Вікова дегенерація жовтої плями (ВМД) - це пошкодження частини сітківки (жовтої плями), що може призвести до втрати центрального зору. Ця хвороба багатофакторного походження вражає людей старше 50 років. Хоча AMD дуже виснажує, AMD ніколи не робить вас абсолютно сліпими, оскільки периферична частина сітківки залишається цілою. Дослідники працюють над удосконаленням управління різними формами ВМД.
Час читання
15 хв
Останнє оновлення
01.06.14
Файл створений у співпраці з Флоріаном Сеннлаубом, керівником досліджень в Інсермі, Інститут ла бачення, Париж.
Розуміння вікової дегенерації жовтої плями
Вікова дегенерація жовтої плями (ВМД) є провідна причина погіршення зору у людей старше 50 років. У всіх формах разом ця хвороба стосується близько 8% французького населення, але частота її значно зростає з віком: вона вражає 1% людей у віці від 50 до 55 років, близько 10% у віці 65-75 років та 25-30% людей понад 75 років. Якщо враховувати лише пізні форми захворювання, пов’язані із втратою центрального зору, ці цифри можна приблизно вдвічі зменшити. Але в наступні роки, із збільшенням тривалості життя, захворюваність на ВМД продовжуватиме зростати.
Дві форми AMD
Хвороба починається з ранньої фази, без дегенерації, т.зв. вікова макулопатія (MLA або "рання сухість"). Ця фаза характеризується скупченням дрібних білуватих відкладень (або «м’яких друзів») у макулі та навколо неї. Ці відкладення видно при простому огляді очного дна. Ця фаза найчастіше протікає безсимптомно, але пацієнт може сприймати деформації прямих ліній ("метаморфопсії") та розмиті плями.
MLA може залишатися стабільним протягом усього життя. Однак приблизно в половині випадків і під впливом декількох факторів, MLA еволюціонує в пізні дегенеративні форми, атрофічні або вологі. Ці дві пізні форми мають приблизно рівнозначний вплив. Вони ведуть до незворотні пошкодження жовтої плями та втрата центрального зору, що зачіпає одне або обидва ока. Можна спостерігати змішані форми.
Макула ясна
Макула - це центральна область сітківки, в задній частині ока, де промені світла сходяться в денному зорі. У його центрі є невелика западина, яка називається фовеєю, повністю складена з фоторецепторів. Вони забезпечують чудову гостроту зору і дозволяють читати дрібний шрифт або розпізнавати риси обличчя. Фоторецептори прикріплені до моношару клітин, пігментного епітелію (RPE), який сам розміщений на високо васкуляризованому шарі (хоріокапілярі). При ВМД ураження утворюються у фоторецепторах, пігментному епітелії, хоріокапілярі та мембрані, що відокремлює останні від РПЕ. Макула багата жовтими пігментами, включаючи лютеїн та зеаксантин. Ось чому його іноді називають "жовтою плямою".
атрофічна (або «розвинена суха») форма відповідає поступове зникнення клітин пігментного епітелію сітківки (RPE), а потім фоторецепторів, розташованих у макулі. Цей процес утворює дедалі більші отвори в плямі, що видно при простому спостереженні сітківки (очного дна). Цей процес протікає повільно, і, як правило, на те, щоб пацієнт втратив центральне зір, потрібно від п’яти до десяти років. У цей період він зберігає відносно хороший зір, незважаючи на труднощі в розпізнаванні деталей. Він може адаптуватися до інвалідності, якщо інше око не зачіпається в тому самому місці поля зору. В даний час лікування цієї форми ВМД не існує.
волога форма, що називається неоваскулярною або ексудативною, призводить до a проліферація нових аномальних судин під сітківкою. Ці тендітні судини дозволяють сироватці дифундувати, відповідаючи за підтяжка сітківки, та/або крові, що викликає появукрововиливи в сітківку. Ця форма швидко розвивається, якщо не піклуватися про неї, втрачаючи центральний зір протягом тижнів або навіть днів (периферичний зір підтримується). Цей процес можна уповільнити за допомогою ліків (анти-VEGF, див. Нижче). Однак через кілька років лікування хвороба може перерости в атрофічну форму, яку ми наразі не знаємо, як лікувати.
Спочатку ВМД найчастіше вражає лише одне око. Але ризик білатералізації (пошкодження обох очей) становить 10% на один рік і 42% на п’ять років.
Прогресуюча втрата центрального зору
Залежно від клінічної форми та стадії захворювання прояви ВМД можуть бути незначними, що призводить до втрата гостроти зору, з труднощі з читанням (потрібно більше світла) та a незначна деформація деяких предметів (прямі лінії розглядаються як згорнуті). На більш просунутій стадії чорні плями з'являються в центральному полі зору ("скотоми") і зір спотворений.
Сітка Амслера є хорошим тестом. Тримаючи сітку на рівні очей на зручній відстані для читання та фокусуючись на центральній точці, пацієнти з ВМД бачать спотворені, перервані або ламані лінії, іноді розмиті або невидимі області.
Багатофакторна патологія
Захворювання виникає внаслідок поєднання кілька факторів ризику.
Основним з них є вік (хвороба найчастіше з’являється після 50 років, а її поширеність стрибає через 75 років). Але це ще не все:
Існує генетична сприйнятливість хвороба: ризик розвитку ВМД у чотири рази більший, якщо це є у одного з батьків чи брата. Продемонстровано кілька генетичних поліморфізмів, пов’язаних із захворюванням. Серед них варіанти гена, що кодує фактор комплементу Н (білок, що бере участь у імунітеті), або той, що кодує HTRA1 (протеаза), є у 30% людей з ВМД проти лише 10% у загальній популяції. Крім того, одночасна наявність трьох варіантів (фактор комплементу H, HTRA1 та фактори комплементу C2-FB) у однієї і тієї ж особини може помножити ризик розвитку ВМД на коефіцієнт до 250. Однак жоден із цих поліморфізмів не може спричинити захворювання самостійно. Отже, ці варіанти не є діагностичними маркерами.
куріння сильно пов'язаний з ВМД: він збільшує ризик розвитку захворювання в 3-6 разів.ожиріння також подвоює ризик розвитку ВМД.їжа може зіграти свою роль: споживання багатих поліненасиченими жирними кислотами, особливо омега-3 (жирна риба, така як лосось, тунець, скумбрія), а також фрукти та овочі (багаті зеаксантином та лютеїном) здаються корисними. Крім того, прийом антиоксидантів (вітаміни С, Е) та деяких мінералів (цинк, селен) може допомогти зменшити ризик розвитку від ранньої форми MLA до пізньої форми AMD. Тому, здоровий спосіб життя (утримання від куріння, здорове та різноманітне харчування, фізична активність, нормальна вага тіла) рекомендується для запобігання виникненню та погіршенню ВМД.
Інші фактори ризику, такі як надмірне вплив світла обговорюються. Певні довжини хвиль синього світла токсичні для клітин сітківки та можуть сприяти ВМД. Окуляри для фільтрування існують, але поки не доведено, що вони захищають від прогресування захворювання.
Обробляється лише волога форма
З 2006 року, волога форма ВМД лікується інгібіторами VEGF. VEGF є фактором росту, який дозволяє утворювати нові судини. Його блокування шляхом повторних ін'єкцій анти-VEGF, безпосередньо в око інтравітреальним шляхом (в середньому сім ін'єкцій на рік), дозволяє зупинити прогресування захворювання. В даний час існує три інгібітори VEGF: пегаптаніб з 2006 р., Ранібізумаб з 2007 р. Та афліберцепт з 2012 р.
Ці анти-VEGF значною мірою замінили старі методи, призначені для знищення нео-судин, зокрема фотокоагуляцію (термічне руйнування аномальних судин) та фотодинаміку. Ця остання методика, починаючи з 2000-х років, полягає у внутрішньовенному введенні світлочутливого продукту (вертепорфіну), який стає токсичним під впливом червоного світла, що застосовується локально за допомогою лазера.
Однак після декількох років лікування проти VEGF нерідкі випадки, коли вологі ВМД переходять у атрофічну форму. Золото, в даний час не існує специфічного лікування атрофічної форми. Поповнення антиоксидантами (вітаміни С, Е), деякими мінералами (цинк, селен), а також лютеїном та зеаксантином може, проте, трохи уповільнити прогресування цієї форми ВМД.
Збільшення оптики та реабілітація для мобілізації неушкоджених ділянок сітківки можуть поліпшити зір.
Проблеми дослідження
Дослідники працюють над удосконаленням управління різними формами ВМД. Для вологої форми генетична терапія це один із напрямків, який вивчався: ідея полягає в тому, щоб досягти тривалого виробництва анти-VEGF безпосередньо сітківкою. З цією метою команди намагаються перенести ген, що кодує анти-VEGF, у клітини сітківки через вірусний вектор. Це дозволить уникнути необхідності регулярно «жалити» пацієнтів. Але ризики, пов'язані з інтродукцією чужорідного гена та виробництвом безперервного анти-VEGF, ще залишаються оціненими.
Намагаються також дослідники знайти нові терапевтичні цілі. Факторний пігмент, отриманий з епітелію (PEDF), знаходиться в стадії розробки. Це антиангіогенний та нейропротекторний фактор, який природним чином виробляється пігментними епітеліальними клітинами сітківки, але не має ВМД.
Що стосується атрофічної форми, команди вивчають шлях до клітинна терапія : ідея полягає вімплантація в стовбурові клітини сітківки або клітини RPE та/або фоторецептори. Це відновить запас функціональних клітин і врешті-решт зупинить механізм дегенерації завдяки активності цих нових клітин. У 2013 році в Японії розпочалось випробування вологого AMD (імплантація клітин IPS). У Inserm команда щойно розробила процес виробництва попередників фоторецепторів та зрілих клітин ЕПР відповідно до нормативних стандартів медичних установ для доклінічних випробувань.
Інший підхід, який досліджується, - це змінити активність гангліозних клітин сітківки, щоб зробити їх світлочутливими. Це компенсувало б втрату фоторецепторів.
Для обох форм ВМД дослідники продовжують ідентифікувати гени сприйнятливості та проводять фундаментальні дослідження, спрямовані на виявлення молекул та механізмів, які відіграють певну роль у виникненні та прогресуванні захворювання. Виокремлено певні фактори комплементу (які беруть участь в імунітеті) та фактори запалення. Хвороба (у цих двох формах), здається, насправді пов'язана з дисфункція механізмів регуляції імунітету який потім стає токсичним для клітин жовтої плями. Наприклад, накопичення макрофагів знаходиться у фоторецепторах. Тому дослідники випробовують дію інгібіторів деяких з цих факторів (інгібіторів факторів комплементу С5, С3, Н або D). Тестуються також протизапальні молекули, наприклад анти-ФНО. Іншою стратегією, яка зараз тестується на тваринах, є обмеження набору макрофагів до плями.
Набуває широкого розвитку і розвиток штучної сітківки. Це імплантат, розміщений у сітківці, який отримує зображення через камеру, прикріплену до окулярів, або безпосередньо завдяки світлочутливим клітинам. Отримані світлові сигнали перетворюються в електричні, що передаються на зорові нерви. Потім мозок піклується про розшифровку зображення. Прототипи вже випробовуються, зокрема в Інституті зору в Парижі. Однак їх ще потрібно вдосконалити, щоб по-справжньому повернути зір.