Вилікували, але погано Проблема довгострокових побічних ефектів - FullText - Дослідження онкології
Університетська клініка внутрішніх хвороб 3 та 5, що спеціалізується на пневмології та онкології/гематології
Приватний медичний університет імені Парацельса, клініка Нюрнберга
Prof.-Ernst-Nathan-Strasse 1, 90419 Нюрнберг, Німеччина
Статті, пов’язані з "
Проблемна область родючості
Доповідач: Діана Люфтнер, Берлін
Більшість молодих людей, хворих на рак, сьогодні мають великі шанси на одужання. Однак для цього зазвичай потрібна інтенсивна медикаментозна терапія, часто разом з променевою терапією або (наприклад, при раку молочної залози) з гормональною терапією. Щорічно близько 15 000 людей у віковій групі 18–39 років хворіють на рак. Страхи постраждалих різноманітні, на першому плані - занепокоєння щодо фінансового становища та планування сім'ї, як показало репрезентативне дослідження з Лейпцигу [1]. Німецький фонд молодих дорослих з раком стурбований подоланням конкретних проблем цієї вікової групи, особливо зважаючи на наслідки терапії. Опитування, проведене Німецьким товариством гематології та медичної онкології (DGHO) спільно з фондом, за участю 31 жінки та 6 чоловіків, показало, що лікарі часто неадекватно розглядають питання щодо збереження фертильності [2].
Променева терапія та численні цитостатики пошкоджують здорову, високопроліферативну тканину і можуть зменшити фертильність, пошкоджуючи яйцеклітини у жінок та стовбурові клітини, необхідні для утворення сперми у чоловіків [3]. Гонадотоксичність, спричинена променевою терапією, значна, із збільшенням дози стерилізації у жінок із збільшенням віку [3]. У галузі хіміотерапії, зокрема, циклофосфамід може мати ефект хімічної кастрації у більших дозах (рис. 1).
Рис. 1
Гонодотоксичність від пухлинної терапії у жінок; модифікований згідно [3].
Частота аменореї після хіміотерапії (доксорубіцин/циклофосфамід (AC), AC → T (доцетаксел), циклофосфамід, метотрексат та 5-фторурацил (CMF)) при раку молочної залози становила до 75% (6 місяців) у проспективному дослідженні [4] AC → T у жінок ≥ 40 років). Відновлення менструальних кровотеч також стає все більш імовірним, залежно від тривалості хіміотерапії та віку пацієнта. Оскільки яєчниковий резерв не здатний регенерувати і з часом зменшується [5], недостатність яєчників та рання менопауза можуть наступити порівняно швидко, якщо внаслідок терапії втрачається лише частина яйцеклітин. Менопауза також настає раніше, ніж у здорових братів і сестер, у випадку раку у дітей та пов'язаної з ними медикаментозної терапії [6]. Оскільки планування сім’ї ще не розпочато для жінок у віці до 30 років, не кажучи вже про завершення, навіть часткове пошкодження яєчників має дуже негативний ефект. У популяційному дослідженні Шотландії жінкам (2,5 Гр) також проводили різні хіміотерапії (рис. 2). Загалом, дані про втрати фертильності у чоловіків, пов’язані з терапією, не дуже великі.
Рис.2
Гонадотоксичність від пухлинної терапії у чоловіків; модифікований згідно [3].
У випадках, коли рак дозволяє почекати, кріоконсервація яйцеклітин, тканин яєчників або сперми може підтримувати фертильність. Процедуру можна застосовувати з періоду статевого дозрівання і в принципі також можна пропонувати в дитинстві. Згідно з даними FertiPROTEKT 2015 [8] та Товариства епідеміологічних реєстрів раку в Німеччині (GEKID) [9], лише 8,4% молодих онкохворих жінок обирають заходи для підтримки фертильності. Одна з причин полягає в тому, що до набрання чинності Законом про службу та постачання (TSVG) у травні 2019 року витрати на підтримку народжуваності не покривались державними медичними страховими компаніями. Витрати складають до 4300 євро (кріоконсервація запліднених яйцеклітин). До цього додаються витрати на зберігання близько 300 євро на рік.
Втома проблемної області
Доповідач: Маркус Хорнебер, Нюрнберг
Термін втома описує незручне, постійне відчуття виснаження, втоми та нестачі запасів енергії. Симптоми є непропорційними щодо рівня попереднього стресу і не регресують до звичайного ступеня під час відпочинку та сну. Вони пов’язані зі зниженням фізичної та розумової працездатності, впливають на настрій, драйв та поведінку та погіршують повсякденне життя постраждалих [10].
Рис.3
Втома в когорті AYA; Частка тих, хто довго виживав із надпороговими симптомами втоми протягом ≥ 6 місяців; змінено з [12]. * Суттєва різниця порівняно з групою меланоми.
Навіть у дослідженні з молодими хворими на лімфому якість життя значно знизилася порівняно з тим самим віком протягом багатьох років після подолання хвороби. Втома та когнітивні порушення були описані як особливо стресові, а також мали негативний вплив на роботу та соціальне життя [13].
Регулярний скринінг втоми
Симптоми втоми можуть проявлятися фізично, афективно чи психічно в індивідуальній формі, виникати в будь-який час протягом захворювання, бути обмеженими у часі або зберігатися. Відповідно до сучасних рекомендацій, хворих на рак слід активно та регулярно запитувати про симптоми втоми, використовуючи перевірені вимірювальні прилади [10,14]. Рекомендації рекомендують візуальні чи числові шкали аналізу (VAS/NAS), які можна швидко використовувати. Скринінг на втому також може бути пов’язаний з іншими симптомами, особливо на етапі лікування. На практиці ESASr (Едмонтонська система оцінки симптомів, перероблена версія) зарекомендувала себе як анкета. Також можуть бути використані багатовимірні прилади, які, залежно від приладу, надають додаткову інформацію (наприклад, BFI (Короткий перелік втоми), QLQ-FA12 (Модуль якості життя EORTC, що вимірює втому, пов’язану з раком)). Однак недоліками багатовимірних анкет є час, необхідний для збору даних та їх оцінки.
Якнайшвидше виявлення та лікування симптомів втоми повинні запобігати хронізації, оскільки відчуття симптомів втоми є найважливішим фактором ризику повторення або збереження втоми [15].
Раннє втручання у разі симптомів втоми може також зупинити низхідну спіраль втоми, що спричиняє втрату функціональності та стійкості та подальше фізичне зняття стану. Однак часто постраждалі звертаються за допомогою лише тоді, коли знецінення більше не можна пояснити будь-яким іншим способом або варіанти компенсації вичерпані.
Зафіксуйте лікувальні фактори впливу
Відповідно до рекомендацій керівних принципів, спочатку лікарі повинні спробувати виявити причини, що піддаються лікуванню, та фактори, що впливають, у пацієнтів із втомою. Це робиться за допомогою цілеспрямованого анамнезу та обстежень, а також оцінки раку, супутніх захворювань, а також симптомів, стресу та дисфункції [10, 14].
Крім того, вказівки пропонують діагноз, заснований на критеріях, Cella et al. [16] перед [10] (рис. 4). Тоді для діагностики синдрому втоми повинні бути присутніми критерій А1, а також інші критерії А та критерії B-D.
Рис.4
Діагностика втоми; модифікований згідно [16].
Доказове лікування
Основою лікування втоми є надання інформації та порад постраждалим. Інформація з AYApedia на веб-сайті Onkopedia [17], яка містить інформацію про походження та можливості впливу на втому, включаючи профілактичні стратегії, та заохочує залучення родичів, є хорошою підмогою.
Відповідно до рекомендацій керівних принципів, психосоціальні та ЛФК є основною метою лікування. Вони мають середній прогнозований розмір ефекту (терапія рухом 0,30; психосоціальні втручання 0,27), їх можна поєднувати між собою і повинно базуватися на індивідуальній тяжкості симптомів та ступеня функціональних порушень. Психосоціальні втручання служать для сприяння самоменеджменту, боротьбі зі стресовими факторами, зміцненню ресурсів, поліпшенню обізнаності в організмі, контролю уваги та зміні дисфункціональних знань та неадаптивної поведінки. Як оцінений навчальний посібник та програма самокерування доступна, наприклад, "Управління втомою індивідуально" (FIPS) [18].
Втручання з рухової терапії ефективні як фізичне тренування (тренування сили та витривалості) або рух на основі уважності (йога, цигун, тайцзи). Обидві форми втручання досягають позитивних ефектів лише за короткі періоди використання або практики [19,20]. В даний час в керівних принципах не дається жодних рекомендацій щодо медикаментозного лікування, але в окремих випадках розглядаються можливі способи їх застосування [10].
світогляд
Для реалізації рекомендацій, викладених у керівних принципах з профілактики, діагностики та терапії втоми при раку, необхідно створити доглядові та дослідницькі структури в лікувальних центрах. Це також відповідало б поширеності симптомів та захворювань та їхньому індивідуальному та соціальному впливу. Створення «Центру втоми Шаріте» у березні 2019 року є важливим кроком у цьому напрямку.
У березні 2018 року в DGHO була заснована робоча група «Втома», яка - також з метою підтримки AYA - поставила перед собою мету сприяти міждисциплінарному діалогу, розробляти цілеспрямовані навчальні пропозиції, ініціювати та виконувати дослідницькі проекти, Створити керівництво та тісно співпрацювати з національними та міжнародними товариствами спеціалістів з питань втоми.
Кардіотоксичність проблемної області
Доповідач: Роман Пфістер, Кельн
Рис.5
Розвиток кардіотоксичності після хіміотерапії; модифікований згідно [23].
Рис.6
Доклінічні зміни після раку; змінено з [25]. EF = частка викиду
Інший підхід полягає у використанні візуалізації для відбору пацієнтів для серцево-судинної профілактики (постійне дослідження SUCCOR).
Кардіотоксичність проявляється пізно
Найбільш поширеною причиною серцевої смерті після раку є ішемічна хвороба серця (ІХС), як показала оцінка 34 000 пацієнтів з дитячими пухлинами та довготривалою виживаністю не менше 5 років [26]. Підвищений ризик смертності колишніх хворих на рак виявляється лише у літньому віці, як це видно з даних про тривале спостереження. Це може бути пов'язано з попереднім ураженням серця у зв'язку зі зниженою толерантністю до вікових стресорів. Дослідження дітей, що пережили рак, також показало, що серцева захворюваність збільшується після раку [27]. У цьому дослідженні серцеві захворювання в 4-8 разів частіше діагностувались у колишніх онкологічних хворих, ніж у їхніх братів і сестер, які не хворіли на рак. Антрациклінові терапії та променева терапія передбачали збільшення серцевої захворюваності. Обидва вони були особливо пов'язані з підвищеним ризиком серцевої недостатності.
Кардіотоксичність як потенційне терапевтичне ускладнення сьогодні вже не так поширена, як у 1970-х та 1980-х [26]. На додаток до сучасних режимів дозування та опромінення, цьому могли сприяти вдосконалені програми спостереження. В даний час аналіз даних майже 350 000 пацієнтів з хіміотерапією або променевою терапією, які лікували рак молочної залози, та 8 років спостереження показує подальше зниження серцевої смертності за період 2006-2010 рр. Порівняно з 2000-2005 рр. [28].
Наскільки “сучасна” променева терапія знизила ризик кардіотоксичності, досі мало досліджено. В одному дослідженні зафіксовано 190 випадків недавно виниклої серцевої недостатності у жінок з раком молочної залози та радіацією (у 1998-2013 роках) [29]. На момент опромінення пацієнти мали в середньому 70 років і через 6 років у середньому розвивали серцеву недостатність (переважно зі збереженою фракцією викиду). Ризик серцевої недостатності залежав від застосованої дози опромінення; це також було вірно після коригування віку, стадії пухлини та інших факторів ризику.
Генетична схильність відіграє певну роль
Заява про розкриття інформації
Д. Люфтнер, М. Хорнебер та Р. Пфістер заявляють, що не існує конфлікту інтересів.