Випуск 22015 зцілення f; р (майже) всі!

50-те щорічне засідання EASL було присвячене успіху терапії гепатиту С. Майже всі групи пацієнтів можна вилікувати, переважно протягом 12 тижнів і навіть у повсякденних умовах. Друга хвиля прямих противірусних препаратів має на меті зробити лікування ще більш ефективним, простішим та коротшим.

Щорічна зустріч Європейського печінкового товариства EASL є головним моментом гепатологічного року. До Відня прибуло більше 10 000 відвідувачів, але рекорд не відбувся. Вперше учасників було менше, ніж у попередньому році. Однак це не вплинуло на наукову якість конгресу.

В центрі уваги конгресу була - як і слід було очікувати - терапія гепатиту С. Було багато даних з когорт "реального світу", багато досліджень із затвердженими препаратами (також із "складними" групами пацієнтів), деякі великі дослідження щодо наступного препарату Генерація, а також деякі дані про абсолютно нові речовини.

Ниркова недостатність

1 C-SURFER: Гразопревір/Елбасвір 12 тижнів. Ставки SVR12 (%)

Генотип 4 і 5

Софосбувір/ледіпасвір можуть також застосовуватися як пангенотиповий режим для більш рідкісних генотипів 4 і 5. Через 12 тижнів рівень СВР становив понад 90% у наївних та раніше пролікованих пацієнтів із цирозом або без нього. Однак, схоже, є відмінності серед підтипів GT4. Дві третини пацієнтів з підтипом 4r мали рецидив (Abergel A et al., # O056).

Пізніше рецидиви?

Якщо ВГС знову виявляють у пацієнтів понад 12 тижнів після успішного лікування гепатиту С, це пізній рецидив чи нова інфекція? Крістоф Сарразін, Франкфурт, займався цим питанням і порівняв послідовність генів вірусу до та після терапії у 12 пацієнтів, які знову стали позитивними до РНК ВГС між 12 та 24 тижнями після успішного лікування. У 5/12 пацієнтів це був пізній рецидив. 7 пацієнтів були нещодавно зараженими. Хороша новина: узгодженість SVR12 і SVR24 становить 99,7% (Sarrazin C et al., # O063).

Повторна терапія

6a та b. 24-тижнева повторна терапія софосбувіром/ледіпасвіром після відмови 12/8 тижнів софосбувіру/ледіпасвіру в GT1. a) Норми SVR12 (%) відповідно до статусу цирозу, тривалості першої терапії та базових рівнів RAV, b) Норми SVR (%) відповідно до кількості та типу RAV, Lawitz E et al. EASL 2015. Анотація O005

Що робити після того, як лікування без інтерферону не вдається Можливість простого повторного лікування, але довше, розглядалася після того, як софосбувір/ледіпасвір не вдався. 41 збій було усунено за допомогою софосбувіру/ледіпасвіру протягом 24 тижнів. Загалом, 71% пацієнтів могли б вилікуватися за рахунок тривалої повторної терапії. Раніше існуючі RAV (варіанти, пов’язані з резистентністю) були негативними предикторами. Частота виникнення RAV на початковому рівні зростала із часом тривалості початкової терапії. 63% пацієнтів, які спочатку лікувались протягом 8 тижнів, мали RAV NS5A порівняно зі 100% пацієнтів, які отримували лікування протягом 12 тижнів. Мутації NS5A мали вирішальний вплив на успіх терапії. Усі пацієнти без RAV вилікувались другою терапією, але лише 60% пацієнтів з RAV NS5A. Кількість і тип RAV також зіграли свою роль. Найбільш несприятливими були більше 2 RAV та мутація Y93H/N із SVR у 2/6 пацієнтів (рис. 6а та b). NS5B-RAV не існував до повторної терапії. Наприкінці другого лікування 4/12 пацієнтів з вірусологічною недостатністю мали відповідний варіант (2x S282T, 1x L159F, 1x S282T + L159F) (Lawitz E et al., № O005).

Тільки чекати, поки мутації зникнуть, не завжди є варіантом. Це може працювати для RAV NS3/4A та (не нульових) NS5B. Під час подальшого спостереження через 48 тижнів ці мутації майже зникли. Однак RAV NS5A можуть зберігатися значно довше, а саме> 96 тижнів після закінчення терапії.

Гразопревір/Елбасвір

Розробляються численні нові речовини та режими. Фіксована комбінація гразопревіру/елбасвіру від МСД особливо добре розвинена. Пангенотипічний режим перевіряється в «дослідженнях С» у різних групах пацієнтів. У Відні, крім C-SURFER (ниркова недостатність, див. Вище), C-EDGE (наївний та попередньо пролікований, GT 1, 4 та 6, коінфекція ВІЛ), C-SCAPE (GT 2, 4, 5 та 6 без цирозу), Представлені C-WORTHY (GT1b без цирозу), C-SALVAGE (після відмови DAA) та C-SWIFT (скорочена терапія).

Швидкість SVR у C-EGDE TN після 12 тижнів прийому гразопревіру/елбасвіру становила 95% (99% GT1b та 92% GT1a, цироз 97%). Вірусологічна недостатність у пацієнтів з GT1a (n = 10/157) корелювала з вихідними RAV з більш ніж 5-кратною стійкістю (Zeuzem S et al., # G07). У подвійних попередньо пролікованих пацієнтів із C-EGDE TE, терапії 12 тижнів також здається достатнім (SVR12 94%) (Kwo P et al., # P0886.).

Рис. 7 C-SALVAGE: Гразопевір/Елбасвір після відмови DAA. SVR12 (%), Форми X та ін., № O001

8 C-SWIFT: Гразопревір/Елбасвір + Софосбувір. SVR12 (%). Poordad F et al., № O006

Пацієнти після потрійної терапії на основі DAA (боцепревір, симепревір або телапревір) отримували гразопревір/елбасвір та рибавірин протягом 12 тижнів у складі C-SALVAGE (n = 79). У 80% (66/79) пацієнтів був вірусологічний збій, у решти пацієнтів лікування було припинено через чотири тижні з інших причин. 34/79 пацієнтів мали RAV NS3. Загальний коефіцієнт SVR12 становив 96%, 100% у пацієнтів без вірусологічної недостатності та 95,5% у пацієнтів з попередньою вірусологічною недостатністю (рис. 7). У трьох рецидивів були нові RAV NS3 та NS5A на початковому рівні та після проведення терапії (Forns X et al., № O001).

Укорочення терапії

Планка для нових режимів висока, тому ми шукаємо шляхи скорочення терапії. У C-SWIFT 4 і 6 тижнів гразопревіру/елбасвіру були занадто короткими (SVR12 33% і 80%), тоді як 94% циротиків і 93% пацієнтів з GT3 зажили протягом 8 тижнів (рис. 8) (Poordad F et al., # O006).

Навіть із 3-комбінаційною комбінацією софосбувіру/GS-5816 (інгібітор NS5B/NS5A) та GS-9857 (інгібітор NS3/4A), 4-тижневого лікування GT1 було недостатньо (SVR12 27%). На відміну від цього, 6 тижнів терапії зцілили 93% тих, хто не отримував терапію без цирозу, і 87% тих, хто страждав цирозом. На відміну від цього, SVR12 для попередньої недостатності DAA та цирозу становив лише 67% (Gane EJ et al., # LP03).

Новини з першого погляду

Нові методи лікування дотримуються того, що обіцяють у навчанні у повсякденному житті.
Пацієнтів з декомпенсованим цирозом також можна лікувати та виліковувати.
Терапія повторного зараження після трансплантації печінки можлива і успішна.
Здається, пацієнтам, що важко піддаються лікуванню, вигідна триваліша терапія та додаткове введення рибавірину.
Ниркова недостатність: 3D-режим добре переноситься, але рибавірин є проблематичним. Комбінація гразопревір/елбасвір без рибавірину є ефективною і добре переноситься. Софосбувір (протипоказання СКФ ®) (Armstrong M et al., G01). У другому дослідженні нелікованим діабетикам протягом 12 тижнів вводили Ремогліфозин Етабонат, натрієзалежний супутник транспорту глюкози. Спостерігалося покращення чутливості до інсуліну та зниження GPT (Wilkinson W et al., №0046). В обох дослідженнях пацієнти втрачали вагу, і виникає питання, чи мають ці речовини також механізм дії, який не залежить від втрати ваги.

Лікар. Рамона Паулі, Мюнхен

Нові керівні принципи EASL

Нові керівні принципи EASL з'явилися на початку конгресу. Європейські настанови відрізняються від нещодавно опублікованих німецьких настанов. EASL рекомендує надавати пріоритет лікуванню залежно від тяжкості ураження печінки. “Кожен має право на лікування, але ми бачимо реальність. Препарати занадто дорогі для лікування великої кількості постраждалих протягом наступних кількох років. Тож ми повинні визначити пріоритети », - сказав Жан-Мішель Павлоцький, Ліон. Рекомендуються також схеми, що містять інтерферон, але лише в контексті потрійної терапії софосбувіром або симепревіром. Подвійна терапія або потрійна терапія боцепревіром або телапревіром рекомендується лише для країн, які не мають інших можливостей. Також новими є чіткі рекомендації щодо повторної терапії у випадку відмови попередньої обробки, що містить DAA, а також чіткі таблиці взаємодій.