Виразка шлунка та дванадцятипалої кишки - MedG, Мала медична енциклопедія
1) Загальне 1
Def: Втрата речовини із стінки шлунка або дванадцятипалої кишки, що сягає глибоко в м’язи.
Патофізіологія: Вони виникають внаслідок дисбалансу між агресією гідрохлориду та захисними механізмами (слизовий бар’єр) у певній точці слизової.
Схематично локалізація орієнтується на механізм
- Виразка шлунка (УГ): порушення захисних механізмів (НПЗЗ/аспірин, атрофія залози, тютюн, пангастрит H. pylori)
- Виразка дванадцятипалої кишки (DU): порушення захисних сил (НПЗЗ) та/або кислотна гіперсекреція (антральний гастрит, спричинений H. pylori)
Епідеміологія
- Захворюваність 70 000 UGD/рік, включаючи 10 000 на стадії ускладнень
- Переважання чоловіків для DU (співвідношення статі = 2), а не в MU (співвідношення статі = 1)
- UD частіше, ніж UG до 55 років
Етіології
- UDG з медикаментозним лікуванням: НПЗЗ, аспірин (> 30%)
- Інфекція H. Pylori (зменшується)
- Синдром Золлінгера-Еллісона (гастринома): множинні та рецидивуючі виразки (рідко)
- Інші рідкісні причини: тютюн, хвороба Крона, васкуліт
- «Стресова виразка»: ніколи не викликається психічним стресом. але стрес біологічний інтенсивний (наприклад, пацієнт інтенсивної терапії)
- Ідіопатичні форми (20%)
2) Діагностика 1
| Типовий біль чи ні | Ендоскопія OGD |
Типовий біль у животі
- Епігастральний, без судом або хворобливого опромінення голодом
- Заспокоюється прийомом їжі або антацидів
- Темп харчування, вільний інтервал 1-3 години
Атиповий біль ++
- Праве або строго заднє сидіння на інфосталі
- Гіпералгезія або розчарування, простий дискомфорт або навіть безсимптомність
- Не переривається їжею
Або негайне одкровення ознаки ускладнення (крововилив, перфорація, стеноз)
Ендоскопія OGD: втрата речовини
- Глибоко = копальна виразка
- З псевдомембранозним фоном (білий), іноді некротичний (чорний)
- Круглі або овальні
- Правильні краї, трохи підняті та еритематозні
Ми систематично проводимо біопсія водночас для етіологічної та профілактичної мети (пошук ускладнень, пор. оцінка)
Примітка: постбульбарная виразка дванадцятипалої кишки призводить до Золлінгера-Еллісона, хвороби Крона або васкуліту
В) Диференціальна діагностика
Зіткнувся з атиповою клінічною формою
- АДК або шлункова лімфома
- Біль підшлункової залози/жовчних шляхів/мезентеріальна ішемія
- Ішемічна недостатність/перикардит/прогнозований біль у хребті
- Невиразкова диспепсія
В ендоскопічний час (гістологічний диференціал): виразковий АДК, лімфома, хвороба Крона, васкуліт
Множинні некротико-геморагічні виразки: найпоширеніша форма стресової виразки, що вимагає профілактики та лікування, крім УГД !
3) Еволюція 1
А) Природознавство
Еволюція при спалахуванні протягом декількох тижнів, розділених безсимптомними періодами в кілька місяців або років у випадку УГД, пов’язаного з H. Pylori
Шлунково-кишкові кровотечі +++ (30-40% високих травних крововиливів): ризик збільшення хронічних форм, при застосуванні НПЗЗ/антикоагулянтів, у літніх людей.
Виступ може бути хронічним із залізодефіцитною анемією або гострим із меленою/геморагічним шоком.
Виразкова перфорація: прихильність НПЗЗ, може бути замаскована кортикостероїдною терапією. Кілька клінічних презентацій
Перфорація у вільній очеревині: інтенсивний біль, дуже раптовий початок з ознаками шоку, контрактура, Дуглас при TR ± зникнення передпечінкової тупості (пневмоперитонеум)
Перфорація при контакті з сусіднім тілом: регресія початкового болю, відсутність пневмоперитонеуму; можливий абсцес
Виразковий стеноз
- Виняткове ускладнення бульбарної та допілоричної виразок фіброзним та запальним компонентом.
- Пізня блювотна блювота, ризик дегідратації при гіперхлоремічному ацидозі та гіпокаліємії
- Шліфування шлунка натще і перистальтичні хвилі
На стадії ускладнень смертність від UGD досягає 10%.
4) ДВК 1
Позитивний діагноз ставиться EOGD за згодою пацієнта, в цьому контексті він завжди супроводжується гістологічними зразками.
Абсолютна ІС при ендоскопії при виразковій перфорації ! У цьому випадку ми виконуємо TDM
| Систематичні: біопсія антрального відділу, кута та очного дна (дослідження H. Pylori, оцінка ступеня гастриту) У разі виразки шлунка: від 6 до 12 біопсій країв (ризик раку) У разі виразки дванадцятипалої кишки: відсутність біопсії країв (ніколи не ракова) |
Пошуки Х. Pylori переважає над UGD. Зазвичай це проводиться під час ендоскопії, але діагностика та моніторинг після лікування можуть бути здійснені іншими обстеженнями (див. Спеціальний аркуш)
> Етіологічне лікування +++: ерадикація H. Pylori, PEC раку, IBD
Медикаментозне УГД: PPI 4 тижні (UD) або 8 тижнів (UG), з контролем загоєння та систематичними біопсіями у разі UG.
Якщо НПЗЗ необхідні, їх комбінують з ІПП у профілактичній дозі для пацієнтів із групи ризику (літні люди, АТЦД УГД, комбінації лікування). Аспірин часто можна замінити негастротоксичним антиагрегантом.
Ідіопатичний УГД (інші причини усунені): ІЦП 4 тижні (UD) або 4-8 тижнів (UG). Буде обговорено тривале лікування ІПП при ДУ із супутніми захворюваннями та хірургічне втручання на стійких до лікування МЕ.
> Лікування ускладнень
Пілоро-бульбарний уклеротичний стеноз: евакуація стазу за допомогою СНГ, корекція рідинних та електролітних порушень та внутрішньовенне ІЦВ.
За відсутності відновлення транзиту, 2 варіанти
- Ендоскопічна балонна дилатація
- Хірургічна протиректомія 2-го ряду з шлунково-кишковим анастомозом
Кровотеча та перфорація обробляються у певних предметах.