Виразки на ногах - Щоденні медичні новини - Новини здоров’я
Виразка гомілки - дуже часта патологія, пов’язана з ураженням судин (найчастіше венозних або артеріальних). Це визначається як хронічна втрата речовини без спонтанної тенденції до утворення рубців.
Діагноз виразки є основним пунктом лікування, що обумовлює терапію.
У цій главі ми виділяємо основні типи виразки порівняно з основними клінічними картинами, що дозволяють практикуючому швидко зорієнтуватися.
ВЕЛИКІ КЛІНІЧНІ СТОЛИ:
Основні причини виразок узагальнені у Вставці 1.
Графа 1. Основні причини поширених виразок
- Поверхнева венозна недостатність (есенціальне захворювання вен)
- Глибока венозна недостатність (постфлебітична хвороба)
- Артеріальна недостатність
- некротизуючий ангіодерматит
- Бідна перфорація Рідше
- Первинний або вторинний антифосфоліпідний синдром (APS)
- загальні васкуліти та коннективіти - сенсорні невропатії (діабет, дефіцит алкоголю, хвороба Тевенара, медулярні аномалії, включаючи роздвоєння хребта)
- Мієлопроліферативні синдроми, гіпервязкість, кріоглобулінемія
- гангренозна піодермія
- Вроджені гемолітичні анемії (таласемія, Мінковський-Шаффар, серповидноклітинна анемія).
- Третинний сифіліс, проказа, туберкульоз та атипові мікобактерії, глибокі мікози, лейшманіоз
- Цитомегаловірус (ЦМВ), СНІД
- хвороба Вернера, прогерія (виключно)
Венозна виразка:
Діагностика:
Характерними критеріями венозної виразки є:
- великі розміри;
- найчастіше розташовані у внутрішньому суб-лодочковому.
Тут діагностиці допомагає наявність трофічних розладів на виразковій шкірі (охристий дерматит, добре обмежена склеротична шкіра, іноді утворює справжню ходу) та асоціація з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок.
Класично артеріальний огляд є нормальним, але не можна забувати про можливість змішаних форм.
Часто страждають ожиріні жінки після 50 років. Під час обстеження виявляється анамнез венозних або поверхневих тромбозів, можливих венозних вен.
Дослідження вен нижніх кінцівок шляхом проведення венозного допплерівського ультразвуку слід вимагати в якості першої лінії (поверхневий або глибокий рефлюкс, глибокий обструктивний синдром).
Лікування:
Лікування ґрунтується насамперед на носінні відповідного утримуючого механізму (бандажів із варикозним розширенням вен сили II) та піднятті ніг під час відпочинку.
Належна гігієна має важливе значення, як і пошук та лікування можливих точок входу для можливих беших (наприклад, intertrigo interorteils). Корисні втрата ваги та фізіотерапія (боротьба з анкілозом).
Склеротерапія є кращою у пацієнтів літнього віку та з коротким рефлюксом. Операція переважна у молодих людей та при рефлюксі зі значним варикозним розширенням вен. Вибір терапії залежить від флеболога та побажань пацієнта.
Реабілітація великогомілково-кісткового суглоба з боротьбою з анкілозом (спорожнення вени литки та стопи є основним).
Обговорюються венотоніки (Daflon®).
Термічне лікування має сприятливу психологічну роль.
Місцеві методи лікування детально описані в розділі «Лікування».
Артеріальна виразка:
Діагностика:
Характерними ознаками виразки артерій є:
- поодинокі або багаторазові;
- підвішена (або на бічному краї стопи);
- поява у часто чоловічої статі старше 50 років із серцево-судинними факторами ризику.
Виразкова шкіра холодна, біла, депілірована.
Периферичні імпульси скасовуються.
Серцево-судинне обстеження повинно бути комплексним, зокрема з метою скасування пульсу, ознак ішемічної хвороби серця та серцевої недостатності. Відзначається можливе кульгання. Нарешті, лікар цікавиться факторами серцево-судинних ознак пацієнта (вік, сімейна історія, тютюн, діабет, гіпертонія, дисліпемія, ожиріння андроїдів).
УЗД артерій - це обстеження першого ряду. Вимірювання тиску на щиколотку (дистальний пульс) є основним (відношення тилу задньої великогомілкової кістки до тиску плечової кістки = нормальне 1 до 1,3).
Черевна аорта вивчається на предмет можливої аневризми, джерела дистальної емболії.
Завжди вказується загальна оцінка атеросклеротичної хвороби (ехокардіальна, доплерівське УЗД надаортальних стовбурів [АСД], електрокардіограма [ЕКГ]).
Ангіо-МРТ або КТ-ангіографія замінили класичну артеріографію для хірургічного втручання.
Ангіо-МРТ цікава для вивчення
нижнє русло, але все ще може бути ускладнене раннім венозним поверненням. Багатоскатний сканер протипоказаний у випадках ниркової недостатності або алергії на йод, і його слід уникати у випадках діабету на пероральних антидіабетиках або мієломи, турбує можливий медіакалькоз.
Лікування:
Лікування:
- загальне: корекція серцево-судинних факторів ризику, відмова від куріння, врівноваження діабету, ходьба з метою розвитку застави;
- судинорозширювальні засоби: їх відносна неефективність компенсується їх нешкідливістю,
- хірургічне втручання: очищення, шунтування, стент, симпатектомія,
- внутрішньовенне введення простацикліну при важкій ішемії з хірургічним протипоказанням;
- локальний: це докладно в розділі Обробка.
Класично стриманість протипоказана.
Некротизуючий ангіодерматит:
Діагностика:
Характерними критеріями некротичного ангіодерматиту є:
- вік та стать пацієнта: жінка старше 60 років;
- виразка на передньо-зовнішній стороні гомілки, дуже болюча, починаючи з пурпурового або ліведоїдного нальоту, що поширюється, а потім некроз з поверхневими виразками на географічній карті.
Немає ознак артеріальної (присутні дистальні імпульси) або венозної недостатності.
Місцевість (гіпертонія, діабет) є керівним фактором.
Венозні та артеріальні еходоплери в нормі (найбільше пристінкової артеріальної інфільтрації, але без гемодинамічного впливу).
Необхідно провести повне клінічне обстеження на наявність запальних захворювань (васкуліт, коннективіт) та мінімальну імунологічну обробку (FAN [антиядерні фактори], анти-ДНК, латексна троянда-троянда, кріоглобулінемія, гепатит В і С.)
Лікування:
Лікування часто буває важким. Це вимагає госпіталізації. Часто застосовують гранули шкірних трансплантатів (з дією на біль і збільшенням швидкості загоєння).
Бідний підошовний перфоратор:
Діагностика:
Хвороба підошовного перфоратора характеризується гіперкератозом на виразковому, безболісному опорному вазі, іноді глибоким виразкам у діабетика.
П’ята або головка плеснових кісток у діабетика, через повторювані травми, є найбільш часто ураженими зонами.
Контекст виникнення є сугестивним (погано збалансований діабет, етилокаренціальна нейропатія, аномалії кісткового мозку, сімейна нейропатія, така як хвороба Тевенара та ін.)
Рентген для ураження кісток є обов’язковим.
Лікування:
Діабет повинен бути збалансований якнайкраще (внутрішньовенне введення інсуліну за допомогою електричного шприца [IVSE]). Також буде необхідно провести підсилення вакцини проти правцевого анатоксину (ТТ) та місцеву допомогу.
Часто необхідна хірургічна операція.
Профілактичне лікування передбачає відповідне взуття, гігієну та ретельний догляд за ногами.
Виразки внаслідок загального васкуліту:
Виразки, спричинені загальним васкулітом, виникають у сугестивному контексті. Сюди входять нодозний періартеріїт, хвороба Вегенера або коннективіт, такий як вовчак, антифосфоліпідний синдром.
Виразки через синдром Клайнфельтера:
Виразки можуть також виникати у пацієнта з синдромом Клайнфельтера (високий чоловік, гінекомастія, мікро-орхідея та мікропеніс, каріотип XXY).
Лікування ідентичне.
Виразка у молодого суб'єкта:
На додаток до наявності первинного або вторинного антифосфоліпідного синдрому (АФС) та можливого основного запального системного захворювання, ця можливість повинна призвести до пошуку вродженої корпускулярної гемолітичної анемії (спадковий сфероцитоз, серповидноклітинна анемія, таласемія).
Мієлопроліферативні синдроми (поліцитемія вірусна, есенціальна тромбоцитемія) та дисглобулінемія (кріоглобулінемія) можуть призвести до виразок через реологічні порушення, які вони викликають (стан гіпервіскозності).
Виразки внаслідок хронічних інфекцій:
Хронічні інфекції можуть викликати виразки:
- невеликі некротичні виразки із запальними, болючими, брудними краями у ослабленого суб’єкта: ектима;
- ясна від третинного сифілісу, прокази, атипових мікобактерій, туберкульозу;
- лейшманіоз, тропічні мікози у суб’єкта, який повертається з ендемічної зони;
- вірусні у пацієнтів з ослабленим імунітетом (ВІЛ, трансплантація органів, тривала терапія кортикостероїдами).
Ці виразки є сферою діяльності фахівця. Пацієнта направляють туди для лікування основного інфекційного захворювання.
Гангренозна піодермія:
Виразка починається з виразкової гнійнички, потім у фазі стану, виразки з чіткими краями, з краями, такими як позначки компаса, запальні, з перфорованими краями гнійних клітин, швидко поширюючись відцентрово.
Контекст дуже підказний: у двох третинах випадків основне загальне захворювання, яке слід виявити, якщо воно невідоме: хвороби крові, ревматоїдний артрит, запальні захворювання шлунково-кишкового тракту, такі як хвороба Крона або виразковий коліт (UC), моноклональна гаммапатія . Пацієнта направляють до лікарняного спеціаліста (загальна або місцева кортикостероїдна терапія у високих дозах, пошук основного загального захворювання).
СТАНДАРТИЗОВАНИЙ ПІДХІД:
Допит та клінічне обстеження відіграють важливу роль.
Обстеження виразки:
Спочатку досліджується сама виразка:
- одиночні або багаторазові,
- лодочковий, передньо-зовнішнє обличчя ніг, внутрішнє;
- прояв болю чи ні;
- глибокий або поверхневий вигляд;
- тло: чисте та початкове, брудне, надзаражене, мляве, некротичне;
- краї (м'які, на одному рівні з виразкою або нижче, тверді або підняті).
Огляд навколовиразкової шкіри:
По-друге, навколовиразкова шкіра
- що відображає основне судинне захворювання:
- шкіра біла, тверда, поголена: захворювання артерій,
- трофічні розлади, що свідчать про венозну недостатність;
- екземоподібні, еритематозно-сквамозні, сверблячі ураження, які можуть поширюватися на решту гомілки;
- коричневі плями (спочатку пурпурно-червоні), великі внутрішні ломоточні плями або на передній поверхні гомілки: охристий дерматит;
- волосяні капіляри задньої частини стопи або лодочного: гіпертрофічний капілярит;
- білуватий, трофічний, неправильний, невеликого розміру наліт, можливі телеангіектазії: біла атрофія, схильність до виразки;
- велика червона нога, гостра, не гарячкова: гострий або підгострий гіподерміт ("ямбіт"). Це не бешиха;
- область склерозу, дифузна в складку, враження висувної манжети: склеротична манжета. Він з’являється відразу або після декількох епізодів гострого гіподерматиту.
Судинне обстеження:
Судинне обстеження повинно бути повним, з пошуком:
- серцево-судинні фактори ризику (діабет, артеріальна гіпертензія [гіпертонія], дисліпідемія, куріння, ожиріння андроїдів тощо);
- особистий анамнез (флебіт, операція на варикоз, вагітність, інфаркт міокарда [IDM], цереброваскулярний інцидент [інсульт]) та сім’я (флебіт, венозна недостатність, IDM, інсульт);
- судомні болі в стані спокою, вечірні набряки;
- періодична кульгавість нижніх кінцівок (ІМ), лежачий біль;
- пальпація пульсу та аускультація;
- пошук варикозу при ІМ.
Пошук обтяжуючих факторів:
Також необхідно шукати обтяжуючі фактори:
- анкілоз великогомілково-кісткового суглоба;
- деформація стоп.
Пошук ускладнень:
Шукаються як ускладнення:
- крововилив: часто вражаючий (венозні виразки), просте здавлення може його подолати.
- хронічна виразка, яка не заживає, незважаючи на належне лікування,
- сильний біль, місцеві крововиливи,
- необхідні багаторазові біопсії;
- порочне ставлення, яке важко виправити, періостит або остеоперіостит, що призводить до анкілозу щиколотки і ускладнює загоєння;
- наявність мікробів на виразці свідчить про колонізацію і не є синонімом інфекції (відсутність систематичного лікування антибіотиками, тим більше, що це може перешкоджати загоєнню),
- можлива точка входу через інфекцію (бешиха, фасциїт, газова гангрена, правець [систематична профілактика]);
- пов’язана з самою виразкою або використовуваними темами, везикулярна та свербіжна еритема, спочатку локалізована, але поширюється вторинно,
- Найчастіше беруть участь бальзам Перу, ланолін, неоміцин, антисептики,
- лікування засноване на зупинці місцевих та місцевих кортикостероїдів.
Лікування:
Це місцеві та загальні.
Загальне лікування:
Загальне лікування має важливе значення для поліпшення або навіть загоєння виразки та запобігання рецидивам.
У всіх випадках необхідна корекція обтяжуючих факторів:
- баланс діабету;
- врівноваження дисліпідемії;
- помірні фізичні навантаження;
Венозні виразки:
Загальне лікування венозної виразки базується на:
- панчохи або компресійні стрічки, що борються з набряками шляхом обмеження рефлюксу механічним ефектом;
- реабілітація ходьби, мобілізація великогомілково-тарзального суглоба, що дозволяє спорожнити венозний насос і підошовну венозну підошву;
- правильне лікування тромбозів та стриманість;
- склеротерапія: короткий рефлюкс, нехірургічні пацієнти літнього віку;
- хірургічне втручання: тривалий рефлюкс, великий варикоз у людей похилого віку;
Артеріальна виразка:
Загальне лікування артеріальної виразки базується на:
- внутрішньовенні аналоги простацикліну в лікарні при хронічній ішемії;
- очищення/шунтування/симпатектомія: за ці методи відповідає судинний хірург. Згадайте розвиток ендоваскулярних методик.
Місцеве лікування:
Місцеве лікування складається з трьох фаз: дебридація, бутонізація, реепітелізація.
Важлива потреба в компетентній медсестрі.
- Очищення виразки. Це проводиться антисептиками (водний хлоргексидин типу), лише кілька днів, оскільки антисептики заважають загоєнню, або, у випадку доведеної суперінфекції, рясним промиванням фізіологічною сироваткою.
- Видалення клітинного та кіркового сміття на поверхні виразки. Цей жест може бути болючим, а потім вимагає спочатку застосування в’язкого ксилокаїну® (Xylogel®) за 20 хвилин до цього, введення анальгетиків рівня 2 або навіть морфію. Цей жест вимагає використання компресів, ножиць та скальпеля.
- Укладання нових перев’язувальних матеріалів, що сприяють дебридмінгу. У разі фібринозної рани рекомендується використовувати гідрогелі (Urgo gel®), інакше - гідроколоїди або гідроклітинні (Comfeel®, Duoderm®). Їх потрібно залишити на 48 годин. Вазелін залишається хорошим інструментом (потім міняйте пов’язку кожні 24 години).
- У разі кровотечі можуть бути рекомендовані альгінати. У разі суперінфекції, брудного вигляду та неприємного запаху можна використовувати деревне вугілля.
Окуляри:
- Очищення фізіологічною сироваткою.
- Ефективні та хороші вазелінові жирні пов’язки
переноситься протягом доби.
- Гідроколоїди/48 годин і гідроклітинні
(Comfeel®, Duoderm® та ін.) Сприяють появі бутонів.
Реепітелізація:
- пастильні трансплантати.
Лікування навколовиразкової шкіри:
- Венозні трофічні розлади: зміст ++.
- Виразкова екзема: дермокортикоїди.
- Запальний гіподерміт ("ямбіт"): антибіотики + стриманість.