Висновок спеціальної сесії "Еволюція лікування артеріальної гіпертензії";
Баналізація узагальненого лікування захворювання піддає людей наближеним медичним практикам: один із прикладів - лікування артеріальної гіпертензії у Франції. Результати послідовних опитувань щодо знань, лікування та контролю гіпертонії, з усіма їх обмеженнями, не є сприятливими ні за останні десять років у Франції, ні в порівнянні з еволюцією, яка спостерігається в інших країнах [1]. Як покращити ефективність роботи з урахуванням сучасних соціальних змін та технічного прогресу ?
Епідеміологія артеріальної гіпертензії розвивалася більше століття завдяки спочатку зібраним страховиками даним, а потім, з 1950 року, завдяки популяційній епідеміології. Потрібна технологія, очевидно, проста, узагальнююча і недорога: непряме вимірювання артеріального тиску в руці сидячих людей, які перебувають у спокої, за допомогою стетоскопа та надувної манжети. Цей жест став символом втручання лікаря у своїх пацієнтів. Таким чином, ми набули епідеміологічної впевненості, що за стандартизованих умов у будь-якому віці, в обох статей, в усіх етнічних групах, при систолічному тиску близько 300 мм рт. Ст. пов'язані з ризиками цереброваскулярних інцидентів, ішемічної хвороби серця, хронічної ниркової недостатності, аневризм аорти, крововиливів та ексудатів фундальних очей.
Причинність асоціації була продемонстрована зменшенням частоти цих захворювань у масштабних рандомізованих контрольованих дослідженнях. Переваги отримані завдяки чотирьом основним класам антигіпертензивних препаратів, віком до 80 років за відсутності слабкості та з інтервалом часу менше 10 років. З часу першої рекомендації ВООЗ у 1958 р. Рекомендації експертів щорічно збільшувались у всіх країнах. Однак безперервний розподіл усіх аналізованих параметрів робить і зробить марними всі ці спроби загального визначення порогових значень для початку медикаментозного лікування або ідеального артеріального тиску під час лікування.
Доказова медична практика груп не безпосередньо надає можливості персоналізованій медицині. Крім того, медичні міркування перетинаються з іншими точками зору: економічною, соціальною, етичною. Витрати повинні бути мінімізовані для лікування скрізь усіх, хто може отримати вигоду від сучасної медицини, але вони зростають із вдосконаленням практики. Два підходи ще не знайшли рівноваги. У районах високого кров'яного тиску, де за відсутності симптомів та тихих серцево-судинних або ниркових відхилень людина не може знати, які люди (рідкісні за короткий термін десять років, десять із ста та більше) матимуть можливість запобігти нещасному випадку через лікування, яке багато людей (дев'яносто відсотків за десять років) не зробили б цього навіть без лікування. Міркування "цілого життя" змінюють світогляд, тоді як природна історія артеріального тиску, яку лікували у населення протягом декількох десятиліть, ще не змогла бути описана.
У міру набуття цих знань та врахування невідомого науковий та соціальний контекст різко змінився. Поточні методи лікування були звільнені від прихованого страху, коли їх виявили: існування рідкісного або відстроченого ятрогенізму. Цей додатковий шанс для майбутніх поколінь є недостатньо доступним, оскільки пропонуються не всі ліки у фіксованих комбінаціях у правильних дозах. Можливості для уточнення індивідуального розрахунку ризику вдосконалюються завдяки візуалізації (коронарні кальцифікати, наприклад) та генетиці (оцінки полігенного ризику). Але такий підхід робить те, що на сьогоднішній день легко вирішити, складним і дорогим, особливо тому, що умови, необхідні для визначення базового артеріального тиску, недостатньо знаходяться в сучасних звичках вимірювання артеріального тиску. Що ми можемо собі уявити ?
1) Спрощена та менш дорога медицина теоретично могла б пройти через Інтернет: придбання самовимірювального приладу вдома, підтвердженого та гарантованого протягом п’яти років, вимірювання якого будуть віддалено передані та повернені зацікавленій особі, її лікарю та його фармацевт. Алгоритми лікування, спочатку прості, рекомендуватимуть терапевтичний підхід, характерний для першого року спостереження, відповідно до простих телетрансмісивних параметрів (зріст, вага, стать, куріння, діабет, холестерин ЛПНЩ, алкоголь, фізична активність, контрацепція, прийом наркотиків, сімейна історія). Постійно перебуваючи в навчальній ситуації, вони даватимуть терапевтичні поради, що призведуть до придбання в Інтернеті низькодозованих та супутніх препаратів, що дозволить збільшувати збільшення доз у чотири етапи, і ніколи не приймати більше однієї таблетки. день [2,3]. Лікарі, фармацевти та медсестри будуть втручатися лише щодо відмов у цьому підході та його невдач.
2) Досвідчена медицина застосовуватиме обстеження, які продемонстрували покращення їх здатності класифікувати індивідуальний серцево-судинний ризик [4]. Доступ до них може бути важким та дорогим (повна артеріальна гемодинаміка, судинна візуалізація, пошук мутацій, що виявляють більш рідкісні захворювання, ніж очікувалося в даний час, використання полігенних балів для прогнозування серцево-судинних, ниркових або метаболічних захворювань). Спочатку будуть зарезервовані для пільговиків. за місцем розташування чи освітою.
3 ° Лікарська медицина, яку я хочу, описана в книзі "Від гіпертонічних хвороб до хвороб Альцгеймера", третьому томі трилогії про медицину вчора і завтра [5]. Лікар пройшов іншу підготовку, і чим швидше відбудеться ця зміна, тим краще. Вона (лікар!) Буде знати, що і стетоскоп, і допит мають свої помилкові спрацьовування та помилкові негативні результати. Як і медсестра, фармацевт та доглядачі в цілому, вона навчиться мультидисциплінарній роботі, спілкуванню з пацієнтами та їхніми сім'ями, зокрема щодо вибору пацієнтів, які бажають Негайного доступу до перевіреної наукової інформації, використання діагностичних та прогностичних програм допомоги для лікаря та взаємодії лікарських засобів та втручання для фармацевта, доступ до змінних характеристик групи пацієнтів у порівнянні з іншими лікарями допоможе змінити його роль.
На додаток до закінчення десятирічної занедбаності, управління артеріальною гіпертензією у Франції базуватиметься на розробці оперативних, місцевих або регіональних досліджень та участі в нових питаннях, що задаються на міжнародному рівні:
1 ° З огляду на минуле, чи не варто краще лікувати раніше низькими дозами старих та безпечних препаратів з метою запобігання розвитку систолічної гіпертензії, пов'язаної з більш-менш прискореним старінням судин [6]
2 ° Чи слід нам лікувати, прагнучи до нижчих порогових значень, як вимагають останні американські рекомендації, з ризиком викликати більше побічних ефектів [7]
3 ° Що слід вибрати між лікуванням на основі сумнівного підрахунку серцево-судинного ризику через 5, 10 років або протягом усього життя або на основі вимірювання артеріального тиску, покращеного його повторенням, та нейтральності, якими б не були методи? Можливо, буде потрібно не робити однакових пропозицій людям з гіпертонічною хворобою залежно від зробленого вибору [8]
Зусиллями досліджень, догляду та інформації, яку вони вимагали, гіпертонічні хвороби, водночас хвороби та фактор ризику, повинні бути однією з перших галузей нової медицини, оскільки досягнення минулого є необхідною передумовою для здійснення мрій на майбутнє.
ЛІТЕРАТУРА
Менар Дж. Доктор пасажу: свідчення 1. Від римлян до реальності. Товариство письменників: вересень 2018 р
JuliusS, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL, Kaciroti N, Black HR, Grimm RH Jr, Messerli FH, Oparil S, Schork MA; Доцільність лікування прегіпертензії блокатором рецепторів ангіотензину. Випробування запобігання гіпертонії (ТРОФІЯ) Дослідження N Engl J Med. 2006; 354: 1685-97
Karmali KN, Lloyd-Jones DM, van der Leeuw J, Goff DC Jr, Yusuf S, Zanchetti A, et al. Лікування зниження артеріального тиску Співпраця дослідників. Стратегії лікування зниження артеріального тиску, засновані на серцево-судинному ризику та артеріальному тиску: мета-аналіз даних окремих учасників . PLoS Med. 2018; 15: e1002538.