Візуалізація діагностики колоректальних пухлин

Автор: Доктор Русу Пол, опубліковано 04-11-2016

діагностики

Колоректальний рак це частіше зустрічається в промислово розвинених країнах з високим рівнем життя, посідаючи 4 місце серед ракових захворювань у чоловіків та 2 місце серед жінок. Захворюваність на рак прямої кишки значно зростає у віці старше 50 років. Збільшення захворюваності також пов'язане зі зміною способу життя.

Фактори ризику колоректального раку представлені: віком старше 50 років, сімейною історією колоректального раку, колоректальними поліпами, особистою історією раку, надлишком жиру, відсутністю клітковини в щоденному раціоні, курінням, запальними захворюваннями кишечника (хвороба Крона, Геморагічний ректоколіт). Існують також генетичні та спадкові причини. Найвідоміші - сімейний аденоматозний поліпоз та спадковий неполіпозний колоректальний рак. Слід зазначити, що епідеміологія колоректального раку відрізняється залежно від географічного регіону, типу населення та рівня життя. (1)

У більшості випадків пухлина розташована в прямій кишці, приблизно в 40% випадків.

На момент діагностики близько 70% пухлин є резектабельний. Однак приблизно 40% пацієнтів з резектованими пухлинами будуть уражені рецидивами в перші 2 роки після операції.
Метастази є досить поширеними явищами: у 30% пацієнтів розвиваються метастази в печінку та 15% - у легені. Виживання через 5 років коливається від 40% до 60% і корелює залежно від стадії пухлини на момент постановки діагнозу. (2)

Отримання базової анатомії потрібні для кращого розуміння колоректальних пухлин та способу їх діагностики.

Товста кишка розташована в продовженні тонкої кишки через ілеоцекальний клапан. Він складається з 5 сегментів: контрольної, висхідної товстої кишки, поперечної ободової кишки, низхідної ободової і сигмовидної кишок, і вона продовжується прямою кишкою, яка є останньою частиною товстої кишки.

Васкуляризація товстого кишечника

Артеріальна васкуляризація товстої кишки забезпечується завдяки дві артерії: верхня і нижня брижова артерія. Верхня брижова артерія зрошує чек, висхідну товсту кишку та дві третини поперечної ободової кишки через ілеоколічну артерію, праву артерію кольки та середню артерію кольки. Нижня брижова артерія васкуляризує останню третину поперечної ободової кишки, низхідну товсту кишку та сигмовидну кишку через артерію лівої кольки та сигмовидної артерії. Вени супроводжують одноіменні артерії, транспортуючи кров до верхньої та нижньої брижових вен, які в свою чергу разом із селезінковою веною утворюють ворітну вену.

пряма кишка вона складається з трьох частин: верхньої, середньої та нижньої частини. Верхня частина зрошується верхніми прямими артеріями, гілками верхньої брижової артерії. Середня частина васкуляризована внутрішніми клубовими артеріями, а нижня - ганебними артеріями. Вени верхньої частини прямої кишки досягають нижньої брижової вени через верхні ректальні вени. Венозна кров із середньої та нижньої прямої кишки досягає нижньої порожнистої вени.
Слід зазначити, що колоректальні пухлини можуть метастазувати в печінку через ворітну вену і через нижню порожнисту вену в легені.

Клінічна картина визначається розташуванням пухлини. Якщо пухлина розташована в товстій кишці, оскільки симптоми з’являються пізно через її більший розмір: біль у животі, астенія, втома, втрата ваги, приховані кровотечі, закупорка у великих пухлинах, відчутна маса живота.
У випадку лівої товстої кишки симптоми є більш очевидними, пацієнт звертається до лікаря раніше, ніж у випадку пухлини в правій товстій кишці. Таким чином, найпоширенішими симптомами є: біль у животі, гематохезія, запор або діарея, непрохідність або в деяких випадках перфорація.
При раку прямої кишки з’являються такі симптоми: ректорагія, запор, діарея, тенезми, біль при дефекації.

Постановка раку прямої кишки дуже важлива для оптимального терапевтичного підходу. Найбільш використовуваним стадіюванням є TNM, залежно від розміру пухлини (T), локо-регіональних метастазів (N) та віддалених метастазів (M). (3)

Клінічна постановка

Первинна пухлина (Т)

  • ТХ - первинна пухлина не може бути оцінена;
  • Т0 - жодна первинна пухлина не виділена;
  • Тис - карцинома in situ: інтраепітеліальна або інвазія власної пластинки;
  • Т1 - пухлина вражає підслизову оболонку;
  • Т2 - пухлина вражає власний м’яз;
  • Т3 - пухлина проникає в підсерозну оболонку або в небезпечні тканини, не покриті очеревиною;
  • Т4 - пухлина перфорує вісцеральну очеревину або вражає сусідні структури.

Регіонарні лімфатичні вузли (N)

  • NX - ураження лімфовузлів не може бути оцінено;
  • N0 - відсутність пошкодження лімфовузлів;
  • N1 - пошкодження 1-3 небезпечних або периректальних гангліїв;
  • N2 - пошкодження більше 4 небезпечних або периректальних гангліїв.

Віддалені метастази (М)

  • MX - віддалені метастази не можна виділити;
  • М0 - відсутні віддалені метастази;
  • М1 - є віддалені метастази (нерегіональні лімфатичні вузли, порожнина очеревини, інші органи).
  • Стадія 0: Tis, N0, M0 (карцинома in situ, без ураження лімфатичних вузлів або віддалених метастазів) .
  • Стадія I: T1/T2, N0, M0.
  • Стадія IIA: T3, N0, M0. IIB: T4, N0, M0.
  • Етап IIIA: T1 - T2, N1, M0. IIIB: T3 - T4, N1, M0.
    IIIC: Будь-який T, N2, M0.
  • IV етап: Будь-який T, Будь-який N, M1.


Ще однією загальновживаною класифікацією є Класифікація Астлера-Коллера:

  • стадія А - пухлина, обмежена слизовою;
  • стадія В1 - пухлина, обмежена власним м’язом;
  • стадія В2 - пухлина перевищує власні м’язи;
  • стадія В3 - розширення на сусідні тканини;
  • стадія С (С1, С2, С3) - пухлина на стадії В (В1, В2, В3) з інвазією локо-регіональних гангліїв;
  • стадія D - пухлина з віддаленими метастазами. (4, 5)

Діагностика раку прямої кишки

Для скринінгу, Гемокультний тест який слід проводити щорічно після досягнення 40 років, як виявилося успішним, сприяючи зниженню смертності на 23%. Після 50 років, сигмоїдоскопія, і через 55 років колоноскопія - це обстеження, які слід проводити кожні 5 років для раннього виявлення колоректальних злоякісних новоутворень.

В рамках найшвидшого та найточнішого діагнозу, пацієнту, який підозрюється у раку прямої кишки, зазвичай проводять такі клінічні та візуалізаційні дослідження:

  • історії: дозволяє виділити фактори ризику (куріння, дієта, рак в анамнезі);
  • об'єктивний іспит: пальпація прямої кишки - одне з найважливіших клінічних обстежень, пальцем обстежувача можна пальпувати 75% пухлин прямої кишки та 35% пухлин товстої кишки;
  • онкомаркери - визначення СЕА (карциноембріональний антиген) - має діагностичне значення, нормальне значення не робить діагноз недійсним, корисним у посттерапевтичному моніторингу;
  • ректо-сигмоїдоскопія: підтверджує діагноз шляхом біопсії та гістологічного дослідження;
  • колоноскопія: дослідження товстої кишки з біопсією та подальшим гістопатологічним дослідженням; в даний час колоноскопія є найбільш чутливим методом виявлення колоректальної карциноми;
  • черевно-тазове УЗД: він є обов’язковим для виявлення метастазів;
  • стандартний рентген легенів: виявлення легеневих метастазів;
  • КТ/ЯМР: виявлення місцевої інвазії або тазової лімфаденопатії.

Біопсія колоноскопія є золотим стандартом при первинному виявленні пухлини, але такі методи візуалізації, як ехо-ендоскопія, комп’ютерна томографія (КТ), ядерно-магнітний резонанс (МРТ), необхідні для характеристики збільшення та метастазування. Це морфологічні методи, але іноді важко розрізнити злоякісну або доброякісну пухлину на основі морфологічних зображень, тому необхідні також функціональні зображення, отримані за допомогою ПЕТ або ПЕТ/КТ. Імуносцинтиграфія Techentium 99m-анти CEA - це метод, який іноді застосовують, коли обстеження ПЕТ недоступне. (6)

Радіофармацевтичний препарат, що використовується в позитронно-емісійній томографії (ПЕТ), є 18-ФДГ. Корисність обстеження знижується при діагностиці первинної пухлини, але його роль у редіадіалізації, передопераційній оцінці та оцінці реакції пухлини на лікування незаперечна.
Поглинання 18-FDG у колоректальних пухлинах, як правило, збільшується, за винятком муцинозної аденокарциноми, де чутливість становить приблизно 60%.

Чутливість ПЕТ при скринінгу низька порівняно з колоноскопією через малі поліпи, спочатку присутні в товстій кишці.

Оскільки колоректальні пухлини часто повторюються в клінічній практиці, їх використовують для моніторингу рецидивів. канцероембріональний антиген (CEA). Однак він не має дуже хорошої чутливості приблизно в 40% випадків рецидиву, він залишається незмінним. Бувають також випадки, коли РЕА збільшується, але без морфологічних зображень, що підтверджують наявність рецидивів. У цих випадках ПЕТ із 18-ФДГ може виявити рецидиви у понад 66% випадків.

Щодо виявлення рецидиву метастазів PET-FDG, він має чутливість понад 95% порівняно з комп’ютерною томографією, яка має рівень виявлення приблизно 70%. Приблизно в 20% випадків метастази колоректального раку знаходяться в печінці, рівень їх виявлення за допомогою ПЕТ становить близько 92%.

При оцінці відповіді на лікування, обстеження PET-FDG може з великою точністю диференціювати післяопераційний фіброз та місцевий рецидив раку.
Сучасні дані свідчать про те, що відповідь на хіміотерапію можна передбачити за допомогою PET-FDG, як правило, через 3 тижні після хіміотерапії та через 6 місяців після променевої терапії.
Слід зазначити, що експертиза ПЕТ також має деякі недоліки та обмеження. Одним з них є низька просторова роздільна здатність порівняно з КТ або МРТ, що призводить до ситуації, коли деякі пухлини або анатомічні структури з дуже малими розмірами не виявляються ПЕТ.

Через підвищену чутливість та специфічність гібридна техніка ПЕТ/КТ вона швидко стає стандартною методикою оцінки пацієнтів з колоректальною пухлиною. Через підвищену ефективність цієї методики часто можна уникнути непотрібних операцій або почати лікування рецидивів набагато швидше, перш ніж вони з’являться на морфологічних знімках.

Після отримання повного діагнозу, що базується на методах візуалізації та без візуалізації, важливо якомога швидше розпочати лікування, щоб мати найбільші шанси на успіх. Серед методів лікування ми згадуємо хірургічну резекцію кишкового сегмента, ураженого пухлиною, разом з резекцією лімфатичних вузлів у відповідній анатомічній області. У деяких випадках також рекомендується резекція метастазів залежно від стадії TNM первинної пухлини. (7, 8)

У випадках, коли пухлина знаходиться на початковій стадії, може бути проведено ендоскопічне видалення.
Неад'ювантна хіміотерапія може знадобитися зменшити первинну пухлину перед операцією.
Паліативне лікування необхідне у запущених та застарілих випадках з точки зору лікувального лікування.

Як і при інших типах пухлин, у випадку колоректальних пухлин необхідний комплексний підхід як при встановленні діагнозу, так і при проведенні терапії. Отримання діагнозу вимагає як візуалізаційних досліджень, так і лабораторних досліджень.
Серед візуалізаційних досліджень гібридна методика ПЕТ/КТ відіграє все більшу роль у діагностиці колоректальних пухлин.

Опубліковано 04-11-2016 | Відвідувань: 4155 | бібліографія

Бібліографія

  • Основні фактори ризику раку
  • Лікування ракових болів
  • Терапія пухлин головного мозку
  • Родимки та рак шкіри
  • Депресія у людей, хворих на рак
  • Вигорання у хворих на рак
  • Метастази в печінку
  • Що таке метастази?
  • Патологічний діагноз раку
  • Рак і вагітність
  • Доброякісні або злоякісні - які відмінності
  • Гормональне лікування при раку
  • Рак у дітей
  • Паранеопластичні синдроми
  • Можуть бути ознаки раку?

Спільнота Ти не самотній!
Обговоріть на форумі, приєднайтеся до груп підтримки, створіть медичну книжку.

ШУКАТИ ДОПОМОГУ Списки фахівців у галузі та онкологічних центрів.
Повні презентації та контактні дані.