Внутрішньолікарняні інфекції у значенні та профілактиці амбулаторної медицини - Swiss Medical Review
резюме
Поняття внутрішньолікарняних інфекцій (інфекцій, пов’язаних із охороною здоров’я) включає амбулаторну практику. Але дані там набагато рідкіші та неточніші, ніж у лікарнях, що ускладнює вибір профілактичних заходів. Застосування всіх лікарняних заходів не виправдане в кабінеті лікаря, оскільки ризик внутрішньолікарняної інфекції нижчий. Але можна черпати натхнення в цьому, припускаючи, що інфекція може заразитися під час амбулаторної консультації за механізмами, подібними до тих, що спостерігаються в лікарні. У цій статті пропонується стратегія профілактики, заснована на адаптації так званих "стандартних" запобіжних заходів, які застосовуватимуться у всіх випадках, на додаткових заходах, що рідше вказуються, і на правилах асептики під час інвазивних процедур.
Вступ
Ризик зараження внутрішньолікарняною інфекцією в лікарні є доведеною та часто розголошуваною епідеміологічною реальністю. Однак із самого визначення внутрішньолікарняних інфекцій (інфекцій, пов'язаних із охороною здоров'я), ці ускладнення стосуються також амбулаторної медицини. Однак цей аспект менш відомий. Настільки важко негайно прийняти твердження Campos-Outcalt 1, що лікарський кабінет є ". привілейоване місце для поширення інфекційних хвороб. Лікарі повинні розробити його, щоб запобігти такому поширенню, і таким чином слугувати прикладом для громади ". Слід визнати, що наявних знань недостатньо, щоб виправдати накопичення логістичних обмежень, які виникають через таку крайню думку. Але це не звільняє нас від необхідності вибору стандартів профілактики в амбулаторній практиці. Ця стаття спочатку пропонує роздуми про важливість внутрішньолікарняних інфекцій у медичних кабінетах, а потім деякі заходи щодо їх запобігання.
Яке значення мають внутрішньолікарняні інфекції в амбулаторній практиці ?
Для відповіді на це питання будуть використані три перспективи.
Наукові дані
Як зазначалося вище, цих даних, на жаль, мало. За винятком кількох спеціалізованих областей (таких як хронічний гемодіаліз або амбулаторна хірургія), не існує програми перспективного спостереження за цими інфекціями, як у лікарнях. У будь-якому випадку, часто буде важко встановити зв'язок між відвідуванням офісу та подальшим зараженням.
Опитування гігієнічної практики 70 лікарів первинної ланки
Порівняння з лікарняним середовищем
За відсутності можливості описувати внутрішньолікарняні інфекції в амбулаторній практиці, використовуючи достовірні дані, ми можемо розташувати їх по відношенню до лікарняного середовища, де їх епідеміологія краще задокументована. У таблиці 2 перелічено деякі елементи цього порівняння. Звідси ми можемо зробити висновок, що доцільно черпати натхнення в лікарняних гігієнічних заходах, але виправдано їх адаптувати.
Внутрішньолікарняні інфекції в амбулаторній медицині: елементи порівняння з лікарняним середовищем
Уроки деяких останніх епідемій
Кілька нещодавніх чи сучасних епідемій, що включають різні способи передачі, продемонстрували, що медична практика іноді відіграє роль "концентратора епідеміологічних захворювань", що слід враховувати.
У 2003 році епідемія важкого гострого респіраторного синдрому (ГРВІ) забрала багато життів серед медичних працівників та продемонструвала їхню вразливість до крапельних респіраторних інфекцій. Ця епідемія призвела до змін у практиці, які будуть розглянуті нижче. 3
Епідемія кору, що вирувала в Швейцарії в 2008-2009 роках, часто створювала проблеми в медичній практиці. Дійсно важко захиститися від аерозольної передачі цієї інфекції. Раніше від 15% до 45% випадків кору вважалося придбаним під час медичних візитів.
Нарешті, розповсюдження, зокрема в Північній Америці, стійких до MRSA стійких золотистих стафілококів, вірулентних та дуже заразних, ілюструє, що ризик передачі шляхом контакту існує в амбулаторній допомозі. 4
Профілактика в амбулаторній медицині
За відсутності вичерпних рекомендацій, що стосуються амбулаторних консультацій, ми пропонуємо вибір заходів (табл. 3), натхненних концепціями, які поступово розроблялись для лікарняного сектору. 5
Три з цих заходів більш докладно розглянуті нижче. Вони належать до так званих стандартних запобіжних заходів. Вони, засновані на принципі, що будь-яка консультація може бути можливістю передачі збудника між пацієнтом та персоналом, називаються так, оскільки вони застосовуються у всіх випадках.
Гігієна рук
Якщо руки є головним переносником мікроорганізмів під час догляду за шкірою, це не лише завдяки бактеріальній флорі, яка постійно їх колонізує. Руки також можуть затримувати транзиторну флору: ручного контакту з пацієнтом протягом декількох секунд може бути достатньо для колонізації рук мікроорганізмом, носієм якого є пацієнт. Ця колонізація може тривати кілька хвилин або навіть кілька годин, що достатньо для передачі мікроорганізму іншому пацієнту, якщо між двома не проводиться дезінфекція рук.
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) зробила цю тему центром своєї кампанії щодо безпечного догляду. 6 Вона просто підсумувала обставини, за яких руки слід дезінфікувати (табл. 3), щоб сприяти інтеграції цього заходу у формі рефлексу у звичні жести. Що стосується продукту, який буде використовуватися, ми рекомендуємо один із розчинів гідро-спирту, призначений для цього використання, бажано із вмістом етанолу> 85% (або вмістом ізопропанолу> 75%). У порівнянні з дезінфікуючим милом, водно-спиртовий розчин має вищу та швидшу ефективність. Також шкіра краще переносить шкіру при багаторазовому застосуванні, викликаючи менш подразнюючий дерматит. В кабінеті лікаря можна вважати, що водно-спиртовий розчин показаний у всіх ситуаціях, якщо тільки руки не забруднені. У цьому випадку це загрожує фіксацією білків, що містяться в грунті, тому перед тим, як їх дезінфікувати, краще вимити забруднені руки - або промити їх безпосередньо дезінфікуючим милом.
Заходи гігієни для запобігання передачі інфекції під час консультацій у кабінеті лікаря *
Захисне спорядження: використання масок
Маски класу II або IIR відповідно до EN 14683 - це засіб уникнення передачі крапель, що характеризує більшість респіраторних інфекцій, коли одна від пацієнта менше метра. З огляду на це, носіння маски слід поєднувати з практикою гігієни рук, а іноді і із захисними окулярами, загрожуючи проекцією. Ця звичка, добре інтегрована в практику стоматологів, може застосовуватися частіше під час клінічного обстеження пацієнтів з респіраторною інфекцією.
У 2003 році епідемія ГРВІ спонукала Американські центри з контролю та профілактики захворювань запропонувати заходи щодо запобігання розповсюдженню респіраторних інфекцій у галузі охорони здоров’я. Ці заходи, згруповані під назвою «гігієна дихання та етикет кашлю», 3 включають виявлення пацієнтів з респіраторними симптомами після прибуття, розміщення їх на відстані більше одного метра від інших людей у залі очікування та носіння маски для догляду - самі по собі, коли це можливо - а також обслуговуючим персоналом під час тісного контакту, надання одноразових тканин, посудин та дозаторів гідро-спиртового розчину. Американці рекомендують гігієну дихання та етикет кашлю як звичайний захід; однак воно є обмежувальним і не обов'язково виправданим щодо впливу соціального життя. Це може призвести до його застосування на практиці лише в конкретних епідеміологічних ситуаціях, таких як пандемія грипу A (H1N1).
Вакцинація персоналу
Вакцинація медичних працівників спрямована, з одного боку, на захист їх від ряду інфекцій, а з іншого - на запобігання передачі цих інфекцій пацієнтам. Це також дозволяє уникнути професійного виселення у разі опромінення.
Заходи захисту персоналу охоплюються законодавчими нормами в рамках Федерального закону про страхування від нещасних випадків (LAA), Постанови про запобігання нещасним випадкам та професійним захворюванням (OPA) та Постанови про захист працівників від ризиків, пов'язаних з мікроорганізмами (OPTM) . З цих положень виникає обов'язок роботодавця інформувати свій персонал про небезпеку, якій він схильний, та брати на себе відповідальність за забезпечення рекомендованих захисних заходів, включаючи вакцинацію. Це зобов'язання поширюється на весь персонал, включаючи обслуговуючий персонал, який, хоча й піддається, часто залишається поза увагою.
Рекомендація вакцинувати медичних працівників проти гепатиту В загальновідома. Але чинні рекомендації 7 також включають кір - епідемічний паротит - краснуху (дві дози), вітрянку (дві дози, якщо немає чіткого анамнезу чи серопозитивності, із серологічним контролем після другої дози), грип (щорічна вакцинація) та оновлення інші основні щеплення (дифтерія - правець - поліомієліт). Крім того, вакцинація проти гепатиту А (дві дози) для тих, хто виховує людей, що контактують із споживачами наркотиків внутрішньовенно, з пацієнтами з ендемічних країн або в педіатричній та гастроентерологічній практиці.
Для гепатиту В метою є повністю імунізація всього персоналу, який може контактувати з кров’ю або рідинами тіла, з тестуванням на анти-HBs через чотири-вісім тижнів після останньої дози. Люди з анти-HBs Ab ≥ 100 Од/л (або ≥ 10 Од/л, якщо дозування було зроблено більш ніж через п’ять років після повної вакцинації) отримують довготривалий захист і більше не потребують підсилювача.
Гіпо- та невідповідачам на основну вакцинацію (менше 5% людей, яких вакцинували) слід зробити додаткову ін’єкцію та перевірити рівень АВ проти HBs через чотири-вісім тижнів. Якщо відповідь залишається Руки - це основні переносники інфекцій, що передаються під час контакту з хворими. Всесвітня організація охорони здоров’я пропонує ефективну модель для рефлекторної інтеграції дезінфекції рук у водному спирті на практиці
> Весь персонал медичної практики повинен мати можливість імунізації проти гепатиту В, кору, паротиту, краснухи, вітрянки, сезонного грипу, дифтерії, правця та поліомієліту, а також перевірити цей імунітет у випадку гепатиту В дозуванням проти -HBs антитіла. Витрати, що випливають з цього, відповідає роботодавець
> Інвазивні процедури слід проводити з урахуванням асептики (зокрема: стерильне поводження, носіння маски, дезінфекція шкіри спиртовим розчином з урахуванням часу висихання).