Вроджені метаболічні захворювання Тривале дослідження доводить корисність скринінгу новонароджених
Берклейн, Інгеборг
Рання ідентифікація та адекватне лікування дає дітям, що постраждали, шанс нормального фізичного та психічного розвитку. Біохімічний тест на муковісцидоз є альтернативою генетичній діагностиці.
До 1999 р. Рано можна було розпізнати лише три вроджені метаболічні порушення: фенілкетонурія, дефіцит біотинідази та галактоземія. Зараз кількість можливих тестових іспитів зросла приблизно до 40. Як частина "розширеного скринінгу новонароджених" з 2005 року, тандемна мас-спектроскопія застосовується для фіксації дванадцяти метаболічних захворювань, а також двох ендокринологічних спадкових захворювань (див. Також: Dtsch Дrztebl 2011; 108 [1–2]: 11–22), які виникають без терапії в перші тижні життя призводять до важких порушень обміну речовин з енцефалопатією та комою.
Тандемна мас-спектрометрія дозволяє виявити порушення метаболізму амінокислот, метаболізму органічних кислот і розщеплення жирних кислот за одну операцію із зразка крові, яку зазвичай беруть на другий день життя. Цей скринінг є стандартною вигодою для медичних страхових компаній з 2005 року. Але чи покращив цей захід розвиток постраждалих дітей та чи справді уникнули фізичних та/або психічних вад? Завдяки багаторічному дослідженню в Центрі педіатричної та підліткової медицини Гейдельберзького університету тепер вперше у всьому світі доступні вагомі результати щодо фізичного та психічного розвитку дітей із вродженими порушеннями обміну речовин.
Як зазначає проф. мед. Георг Фрідріх Гофманн нещодавно повідомив у Гейдельберзі, що кров більше одного мільйона немовлят була досліджена між 1999 і 2009 роками в Південно-Західній скринінговій асоціації (з федеральними землями Баден-Вюртемберг, Рейнланд-Пфальц та Саар). Таким чином можна визначити безсимптомно 345 дітей. Це відповідає поширеності майже 1: 3000. Дітей регулярно перевіряли на наявність симптомів, спалахів, зростання та інтелектуального розвитку. Результат: 80 відсотків дітей були фізично здоровими до трьох з половиною років, а 92 відсотки виявляли нормальний інтелект (IQ понад 85).
Гофман привів як приклад захворювання на дефіцит MCAD (середньоланцюговий ацильний кофермент А дегідрогеназа). Діти з цим розладом окислення жирних кислот, як правило, клінічно непомітні в неонатальному періоді. Однак у таких стресових ситуаціях, як інфекції, щеплення або діарейні захворювання у немовлят та малюків, відмова від їжі призводить до гіпокетотичної гіпоглікемії.
Чверть дітей від цього помирає, третина виживає з важкими неврологічними пошкодженнями. Якщо ферментний дефект відомий, все, що потрібно зробити, це забезпечити, щоб ці діти отримували достатню кількість вуглеводів на випадок хвороби - за необхідності внутрішньовенно, наголошує Гофман.
Якщо її не лікувати, глутарова ацидурія має серйозні наслідки
У дослідженні Гейдельберга 91 відсоток дітей, у яких діагностували дефіцит MCAD (n = 32) на початку скринінгу для новонароджених, були абсолютно нормальними у середньому віці 3,5 року та 97 відсотків (n = 31) були нормальними розумний.
Діти з фенілкетонурією (ФКУ) мали нормальний фізичний розвиток у 86 відсотках випадків (n = 50) та нормальний психічний розвиток у 92 відсотках (n = 49).
Іншим прикладом ефективності скринінгу є дуже рідкісна, але драматична глутарова ацидурія I типу (GA I). Це метаболічне захворювання з поширеністю 1: 100 000 характеризується дефектом глутаратдегідрогенази. Це призводить до накопичення глутарової та 3-гідроксиглутарової кислоти в результаті порушення розщеплення амінокислот лізину та триптофану. Спочатку відсутні специфічні симптоми.
У процесі цього у більшості дітей спостерігається відставання в розвитку. Наприклад, до третього року життя банальні фебрильні інфекції можуть призвести до енцефалопатичного кризу з найважчими дистонічними порушеннями руху та інтелектуальними вадами.
Якщо відповідну профілактичну терапію розпочати за допомогою безсимптомної діагностики, наприклад, дієти зі зниженим лізином, заміни L-карнітину та, навіть при поширених інфекціях, інтенсивного стаціонарного лікування з внутрішньовенним введенням глюкози та L-карнітину, а також посиленого екстреного лікування гарячкових інфекцій, це може мати суттєве значення Наслідки запобігаються.
Згідно з проспективним дослідженням Келкера та ін. (2007) змогли уникнути енцефалопатичних кризів у 38 постраждалих дітей (89 відсотків) шляхом скринінгу новонароджених. Постінфекційний дистонічний синдром спостерігався лише в одному з 13 випадків. Без цих заходів половина дітей помирає внаслідок спадщини; згідно з цим дослідженням, лише кожен десятий випадок обстежених дітей мав летальний результат.
Біохімічний тест з високою чутливістю та специфічністю
Скринінговий тест на муковісцидоз (муковісцидоз), розроблений в Університетській дитячій лікарні, за результатами дослідження є більш чутливим, ніж генетичний тест, що застосовується за кордоном, який фіксує мутації гена CFTR (трансмембранний регулятор провідності Cystis Fibrosis). Процес біохімічного скринінгу був перевірений у дослідженні, в якому взяли участь близько 100 000 новонароджених: Якщо концентрація імунореактивного трипсину в крові була підвищена (вище 99-го процентиля), білок, пов’язаний з підшлунковою залозою, визначався як другий тест.
Чутливість становила 92,8 відсотка в порівнянні з 71,4 відсотка за генетичним тестом. Специфіка становила 99,9 відсотка в обох випадках. "У 19 з обстежених дітей муковісцидоз був діагностований на ранній стадії", - говорить керівник Гейдельберзького центру муковісцидозу, професор д-р. мед. Маркус Молл.
Хоча генетичний скринінг новонароджених на муковісцидоз проводиться в США, Великобританії, Франції та Австралії, німецький Закон про генетичну діагностику дозволяє це лише за суворих умов. Через високу чутливість біохімічного тесту, Гофман виступає за його регулярне введення для скринінгу муковісцидозу в Німеччині. Це також мало б сенс щодо нових концепцій профілактичного лікування.
Якщо муковісцидоз діагностується на ранній стадії, відповідні симптоматичні методи лікування, такі як введення ферментів підшлункової залози, заміщення вітамінів, рання інгаляційна терапія відхаркувальними засобами та, при необхідності, антибіотики, призводять до кращого зростання немовлят, зменшення пошкодження легенів та тривалого життя.
Причинно-наслідкова терапія для запобігання наслідку пошкодження МВ ще не доступна. Однак успішні експерименти на ґейдельберзьких вчених на тваринах припускають можливість профілактичної інгаляційної терапії діючою речовиною амілоридом. Активний інгредієнт здатний інгібувати гіперактивні натрієві канали, які викликаються підвищеним поглинанням солі та води у слизових оболонках. Це запобігло пневмонії у мишей з муковісцидозом.
Пульсоксиметрія лише частково підходить для скринінгу
Все більша кількість німецьких пологових відділень використовує пульсоксиметрію для раннього виявлення вад серця. Британське дослідження в Lancet (2011; doi: 10.1016/S0140-6736 [11] 60753-8) показує, що пульсоксиметрія може доповнити попередній скринінг. Однак чутливість низька. Навіть разом з іншими заходами раннього виявлення лише у кожної другої дитини виявляється вада серця.
Британський національний інститут досліджень здоров’я з питань оцінки технологій здоров’я провів дослідження 20 055 новонароджених на правій руці та правій нозі, щоб визначити, чи має сенс загальнонаціональний скринінг. Насичення киснем нижче 95 відсотків або різниця між двома значеннями більше двох відсотків призвели до клінічного обстеження. Як повідомляє Ендрю Евер з Бірмінгемського університету, 53 дитини народилися з серйозною вадою серця (поширеність 2,6/1000 живонароджених), яка, якщо її не лікувати, призведе до смерті протягом перших дванадцяти місяців життя. Однак із 53 дітей лише 26 було визнано за допомогою пульсоксиметричного скринінгу (справді позитивний). Решта 27 дітей (помилково негативні) були виявлені лише пізніше. У 169 дітей пульсоксиметрія подала сигнал тривоги, який можна було очистити пізніше обстеженнями (помилково позитивний результат). У 19 833 дітей скринінг показав, що у дітей не було серйозних вад серця (правильний негативний). Отже, пульсоксиметрія не надто надійна (чутливість: 49,6%, специфічність: 99,16%).
Незважаючи на менш ідеальні результати, як недоглядовий метод, ймовірно, переважатиме як скринінг. Однак редактори Вільям Мале (Університет Еморі, Атланта) та Роберт Коппел (Дитячий медичний центр Коена, Нью-Йорк) радять звертати увагу на додаткові тягарі, які виникають в результаті помилково позитивних результатів. Хоча пульсоксиметрія може бути проведена недорого та за допомогою технічного асистента, для ехокардіографії завжди потрібен фахівець. Рудігер Мейєр