Все про остеохондрит дисекансів (ОКР); Плече навколо клінічного випадку
Дисекантний остеохондрит (ОКР) - це аномалія ендохондральної окостеніння. Це може вражати різні суглоби: плечові, ліктьові, плеснові або задушені. Найбільш поширеним суглобом, що бере участь, є плече. Хірургічне лікування, як правило, необхідне для кращого функціонального відновлення.
Клінічний випадок
Меморіали та Анамнез
Некастрований 9-місячний чоловічий тростинний корсо вагою 50 кг був представлений на консультацію з періодичною кульгавістю передніх ніг протягом 3,5 місяців, частково реагуючи на прийом нестероїдних протизапальних препаратів. Кульгавість здається більш помітною і частішою зліва для власника.
Дієта виключно домашня, заснована на сирому м’ясі. Тварину направляють на підозру на дисплазію ліктьового суглоба із запитом на КТ.
Клініко-ортопедичне обстеження
Загальне клінічне обстеження та аускультація є нормальними явищами.
У день консультації тварина не проявляє кульгавості.
При пальпації та при пальпації/тиску жодної атрофії та болю неможливо виявити або викликати.
Мобілізація ліктів здається трохи болючою для правої передньої кінцівки при гіперефлексії та пронації. Тварина проявляє чітку больову реакцію на гіперекстензію плечей без суттєвої різниці між правою і лівою передніми кінцівками.
Диференціальна діагностика
Диференціальний діагноз хронічної кульгавості передніх кінцівок у великої собаки, що росте з болем при мобілізації плеча, включає:
- кістково-суглобові пошкодження:
- остеохондрит розсікає,
- нестабільність плеча,
- неповне окостеніння гленоїдної порожнини,
- гіпертрофічна остеодистрофія
- пошкодження м'язів:
- розрив плечового м’яза двоголового м’яза або обрив супрагленоїдного горбка,
- супраспінатус або надспинатний пошкодження м’язів,
Ураження ліктя також слід включити до переліку диференціальної діагностики, коли ортопедичне обстеження не може повністю виключити його.
Додатковий іспит
Під наркозом стабільність плечей контролюється і здається нормальною. Проводиться КТ плечей і ліктів, що показує остеохондроз обох плечей. Зовнішній вигляд обох ліктів ненормальний із стримано тупими короноїдними відростками.
Фігура 1: сагітальний огляд лівого і правого плеча, що показує втрату речовини субхондральної кістки (стрілки), пов’язану зі значним периферичним склерозом (наконечники стріл).
Лікування
Проводиться артроскопія з бічним отвором для артроскопа обох плечей. Зліва - ураження типу 4 (патологічна класифікація ОКР) із великим фрагментом прикріпленого хряща, частково пов’язаним з оголенням субхондральної склери.
Справа - ураження типу 3 з дискоїдним підняттям хряща зі склерозом субхондральної кістки.
Потім великий фрагмент зліва видаляється через каудо-латеральний інструментальний порт, а субхондральна кістка потім обробляється кюреткою до появи кровотечі. Поразка праворуч полягає в тому, що він безпосередньо оброблений, створюючи безліч фрагментів, видалених надлишковим тиском промивної рідини через канюлю інструментального порту.
Рисунок 2: Артроскопічне зображення піднесеного фрагмента, пов'язане з оголенням субхондральної кістки, F = фрагмент, H = плечова кістка
Рисунок 3: Артроскопічне зображення фрагмента на місці з правого боку, F = фрагмент, H = плечова кістка
На наступний день після операції собаку повертають із встановленням нестероїдного протизапального препарату протягом приблизно десяти днів та лікуванням хондропротекторами протягом щонайменше 2 місяців. Потім собака повинна дотримуватися суворого обмеження активності протягом 6-8 тижнів після втручання з наступним поступовим відновленням активності протягом 4 тижнів.
Обговорення
Остеохондроз - це аномалія ендохондральної окостеніння, вторинна внаслідок місцевого судинного розладу. Потім хрящ потовщується, менш добре перфузується і чутливіший до стресу і може дегенерувати. Потім тріщини можуть з’являтися аж до поверхні хряща і спричиняти синовіт, біль у суглобах та вторинну кульгавість. Термін остеохондрит дисеканс використовується, коли є клапоть хряща.
Каудоцентральна або каудомедіальна область головки плечової кістки - це ділянки, які найчастіше уражаються. Ці області також є основними сферами передачі сили через суглоб, що для деяких може вказувати на травматичне походження.
Тварини великих порід, що ростуть від 4 до 8 місяців, найчастіше уражаються двосторонньою участю в 30 - 70% випадків. Дієта з високою енергетичною цінністю та високим співвідношенням білків часто повідомляється у постраждалих тварин, без цього типу дієти неможливо точно брати участь у розвитку хвороби. Деякі собаки не демонструють клінічних ознак у міру зростання, але пізніше в житті, вторинно після остеоартриту.
Незважаючи на високу частку двосторонньої участі, тварини, як правило, виявляють односторонню кульгавість, яка з часом посилюється і посилюється після періодів відпочинку або фізичних вправ.
При пальпації при хронічному ураженні можуть спостерігатися ознаки аміотрофії мобілізуючих м’язів плеча (інфра/надспинальний м’яз, дельтоподібний м’яз). Тиск на плечі рідко буває болісним. Мобілізація і переважно розгинання плеча зазвичай дуже болючі.
Діагноз ОКР плеча найчастіше ставиться за допомогою рентгена. Найбільш поширеною ознакою є дефект субхондральної кістки головки плечової кістки в каудальній області, якщо дивитись збоку. Якщо ураження сильно підозрюється, але його не видно на рентгені, можна зробити бічні огляди при внутрішньому або зовнішньому обертанні, щоб виділити ураження більш медіальні або більш бічні. Кальцифіковані суглобові миші іноді можуть бути видні в каудальному форніксі суглоба або на біципітальному слайді. Рекомендується рентгенографія контралатеральної кінцівки через частоту двостороннього ураження.
Малюнок 4: Середньо-латеральний рентгенологічний знімок лопаточно-плечового суглоба, що показує ураження ОКР, пов’язане з наявністю мінералізованого фрагмента
Описано використання контрастних рентгенограм, ультразвуку та МРТ, зокрема для виявлення не кальцинованих суглобових мишей.
Нещодавнє порівняльне дослідження між рентгенографією, ультразвуком та МРТ показує, що рентгенографія має найнижчу чутливість, але найвищу специфічність. Для підвищення чутливості рекомендується використовувати рентгенографічні знімки на середньому боці на спині або пронації.
Використання сканера може дозволити краще виявляти та характеризувати ураження. КТ-артрографія також може бути розглянута для виявлення некальцинованих мишей.
Хірургічне лікування рекомендується і вважається вищим за медичне лікування. Однак деякі автори рекомендують інтенсивні фізичні навантаження з метою повного звільнення уламка та придушення болю з ризиком мігрування уламка в біципітальну гірку.
Хірургічне видалення уламка може проводитися за допомогою артроскопії або артротомії. Після видалення фрагмента субхондральна кістка розкривається до мінімуму, щоб викликати кровотечу та сприяти встановленню фіброзно-хрящової тканини. На сьогоднішній день жодне дослідження, що порівнює результати, отримані за допомогою артроскопії та звичайної хірургічної операції, не проводилось. Артроскопічне лікування пов'язане з обмеженою захворюваністю та рідшими ускладненнями, ніж із звичайною артротомією. Госпіталізація та відновлення також проходять швидше.
Рисунок 5: Вигляд ураження після видалення фрагмента хряща та кюретажу субхондральної кістки до початку кровотечі
Прогноз післяопераційного відновлення хороший до чудовий з мінімальним розвитком артрозу у понад 90% випадків. Розмір фрагмента, здається, негативно корелює з прогнозом відновлення. Дослідження показує, що місце ураження також впливає на прогноз одужання. Дійсно, каудомедіальні ураження мають кращий прогноз, ніж каудоцентральні.
Рекомендується впровадження заходів щодо обмеження активності, пов’язаних із адаптованим планом фізіотерапії, з метою оптимізації відновлення.