Все, що потрібно знати про порфір; Журнал «Гален»

Порфирія - це група захворювань, спричинених певними вродженими або набутими дефектами ферментів, що беруть участь у синтезі гему. Наслідком цих ферментативних дефектів є перевиробництво, накопичення та надлишкове виведення сполук порфірину, але також їх попередників, представляючи клінічну картину, в якій переважають неврологічні прояви та світлочутливість шкіри. Таким чином, з'являються два основні клінічні прояви, а саме: нейровісцеральні відхилення (зазвичай гостра порфірія) та світлочутливість шкіри (зазвичай порфірія шкіри). Найпоширенішою формою залишається пізня шкірна порфірія, за якою слідує періодична гостра порфірія. Решта існуючих форм зустрічаються вкрай рідко.

Гем - це пігмент, що містить залізо і переважно синтезується кістковим мозком (а саме еритробластами та ретикулоцитами) і вбудовується в гемоглобін. Гем також синтезується в печінці та включається в певні ферменти (наприклад, у цитохроми). Для синтезу гему потрібно 8 ферментів, які виробляють і трансформують молекулярні види, звані порфіринами, які стають токсичними внаслідок накопичення.

Історичний

Термін "порфірія" походить від грецького "porphyra", що означає червоний пігмент, що стосується червоного кольору сечі та калу деяких пацієнтів, особливо під час гострого нападу.

Перший опис хвороби приписується Гіппократу, батькові медицини. Слід зазначити, що коли ми маємо на увазі порфірію, існує також термін псевдопорфірія, який визначає клінічний та гістологічний стан, подібний до порфірії, але з нормальним рівнем порфіринів у сироватці та сечі.

Етіологія, патофізіологія

Порфірія є наслідком дефіциту будь-якого з останніх 7 ферментів шляху біосинтезу гему. Коли фермент у синтезі гему є дефіцитним або дефектним, його субстрат та будь-які попередники гему, які зазвичай модифікуються цим ферментом, можуть накопичуватися в кістковому мозку, печінці, шкірі чи інших тканинах, і, отже, виникає токсичність. Ці попередники можуть виявлятися в надлишку в крові, але виводяться із сечею, жовчю або калом. Більшість порфірій мають аутосомно-домінантну генетичну природу. У гомозиготних станах існує така форма, яка найчастіше несумісна з життям, внаслідок чого настає смерть плода.

Порфірії зазвичай поділяють на два класи таким чином:

гострий або печінковий;
шкірний або еритропоетичний.

Порфірія печінки характеризується гострими неврологічними нападами, а еритропоетичні зазвичай проявляються ураженнями шкіри - світлочутливими висипаннями, стимуляцією росту волосся -. Строката (змішана) порфірія, що виникає внаслідок часткового дефіциту протопорфіриноген-оксидази, характеризується появою шкірних уражень, подібних до пізньої шкірної порфірії, але також гострими неврологічними атаками. Всі інші порфірії мають переважні прояви або шкірного, або неврологічного характеру.

Клінічна картина

Гостра порфірія

Цей тип порфірії викликає періодичні напади болю в животі та неврологічні симптоми. Напади спричинюються певними наркотиками та іншими факторами, що провокують. У пацієнтів із строкатою порфірією та спадковою копропорфірією можуть виникати пухирчасті висипання від перебування на сонці.

Гостра або печінкова порфірія виникає в результаті вродженого або набутого дефіциту ферментів при захворюваннях печінки (наприклад, гемохроматоз та вірусний гепатит С) і є фактором ризику розвитку гепатоцелюлярної карциноми. Цей тип порфірії характеризується насамперед ураженням нервової системи, що викликає сильний біль у попереку та животі, а також блювотою, гострою невропатією, м’язовою слабкістю, судомами, психічними розладами (галюцинації, депресія, тривога, паранойя).

Через ураження вегетативної нервової системи описані аритмії, запори або діарея. Діагноз заснований на підвищеному рівні гамма-аміно-левулінової кислоти та попередника порфірину, порфобіліногену в сечі, під час судом. Напади можна лікувати глюкозою. За необхідності може бути проведено більш точне знеболююче симптоматичне лікування.

Гостра порфірія включає в порядку поширеності:

переривчаста гостра порфірія (PIA);
строката порфірія (ВП);
спадкова копропорфірія (HCP);
порфірія через дефіцит ALA - дегідрази, дуже рідкісна форма.

Випадаючі фактори

Слід зазначити, що існує багато факторів, що викликають осадження, які можуть прискорити синтез гему над каталітичною здатністю дефектного ферменту. Важливими факторами є гормональні фактори. Жінки більш схильні до нападів, ніж чоловіки, особливо в періоди гормональних змін. Іншими факторами, що провокують, можуть бути ліки, особливо барбітурати, інші протисудомні засоби та антибіотики класу сульфаніламідів, а також репродуктивні гормони, а саме прогестерон та супутні стероїди. Низькокалорійні дієти, а також ті, що містять вуглеводи, а також алкоголь можуть спричинити симптоми.

Ознаки, симптоми

Це стосується нервової системи, живота або навіть обох, коли мова йде про нейровісцеральну частину. Зазвичай напади тривають кілька годин або навіть днів, а в деяких випадках можуть тривати до декількох тижнів. У жінок напади особливо збігаються з фазами менструального циклу.

Гострий напад

Зазвичай це проявляється запорами, втомою, дратівливістю та безсонням. Найпоширенішими симптомами є біль у животі та блювота. Абдомінальні прояви можуть бути наслідком ураження вісцеральних нервів або місцевої судинозвужувальної ішемії. Живіт зазвичай безболісний, без очеревинних ознак, оскільки немає запалення. Розтягнення живота може бути наслідком паралітичної кишки. Сеча червона або червонувато-коричнева і позитивна на PBG (порфобіліноген) під час нападу. Найчастіше можуть бути задіяні всі компоненти периферичної нервової системи та центральної нервової системи. При важких та тривалих нападах часто зустрічається рухова нейропатія.

М'язова слабкість зазвичай починається з кінцівок, але може зачепити будь-який руховий нейрон або черепний нерв і може передувати тетраплегії. Пошкодження центральної нервової системи може спричинити судоми та психічні розлади (наприклад, апатія, депресія, збудження, психоз, галюцинації). Дефіцит магнію та натрію може призвести до судом, психотичної поведінки та галюцинацій. Надлишок катехоламінів може спричинити збудження та тахікардію. У деяких пацієнтів можуть спостерігатися симптоми низької інтенсивності, але більш тривалі - запор, втома, головний біль, психотичні розлади, судоми -. Навіть за відсутності нейровісцеральних симптомів перебування на сонці може призвести до тендітної шкіри та висипань. Після середнього віку гепатоцелюлярний рак, гіпертонія, ниркова недостатність стають все більш поширеними при ПІА.

Діагностичний

Основним знаком у діагностиці порфірії є червона або коричнево-червона сеча після появи симптомів і коли напади в розпалі. Аналіз сечі проводиться за допомогою швидких якісних або напівкількісних тестів. PBG та ALA (дельтаамінолевулінова кислота) у концентраціях, що перевищують норму в 5 разів, вказують на напад гострої порфірії, якщо пацієнт не є носієм гена з підвищеною екскрецією попередників порфірину навіть у латентній фазі захворювання. Важливо виміряти електроліти та магній. Коли в сечі спостерігаються підвищені рівні ALA і PBG, слід вимірювати порфірини в калі, які зазвичай є нормальними або незначно підвищеними при AIP, але підвищеними в HCP і VP. Рання діагностика та консультування необхідні для зменшення захворюваності, особливо у дітей із постраждалих сімей.

Прогноз, лікування

З розвитком медицини прогноз у пацієнтів із симптомами також покращився. Однак все ще існують випадки повторних нападів або прогресуючого захворювання, що призведе до постійного паралічу та/або ниркової недостатності.

Лікування однакове для всіх типів порфірії. У важких випадках необхідно госпіталізувати пацієнта в темну тиху кімнату з постійним контролем частоти серцевих скорочень, артеріального тиску та гідроелектролітичного балансу. Також постійно контролюється неврологічний статус, функція сечового міхура, функції м’язів та сухожиль, дихальна функція, пульс та оксиметрія. Симптоматична порфірія лікується не порфіриногенними препаратами лише за необхідності. Декстрозу (300-500 г на добу) вводять перорально, якщо пацієнт не блюве, або в/в. У важких нападах Хем i.v.

Профілактика

Якщо людина має генетичне поле або ризикує розвинути порфірію, рекомендується уникати потенційно шкідливих препаратів, таких як ерготаміни, гідроксизин, гідралазин, лідокаїн, метилдопа, спіронолактон; а також алкоголь, емоційний стрес, вплив органічних розчинників, важкі дієти або періоди голодування. Якщо люди, які страждають порфірією, також страждають надмірною вагою/ожирінням і хочуть схуднути, вони проконсультуються з фахівцем для досягнення поступової втрати ваги, і особливо це зниження ваги слід приймати в періоди ремісії. Дієта з високим вмістом вуглеводів може зменшити ризик гострих нападів. Багаті вуглеводами дієти або кубик цукру, що приймається щогодини, можуть допомогти зменшити симптоми гострого нападу. Однак будьте дуже обережні, адже вуглеводи можуть призвести до ожиріння та карієсу.

Порфірія шкіри

Це коливальний стан, без ремісій, з відносно постійною продукцією фототоксичних порфіринів у печінці або кістковому мозку. Порфірини накопичуються в шкірі, так що, потрапляючи на сонце (видиме світло), вони виробляють цитотоксичні радикали, що призводять до шкірних проявів.

Формами цієї категорії порфіринів є:

пізня шкірна порфірія;
еритропоетична протопорфірія (ЗІЗ);
гепатоеритропоетична порфірія;
вроджена еритропоетична орфірія.

Фоточутливість шкіри проявляється крихкістю шкіри та висипаннями.

Пізня шкірна порфірія

Це найпоширеніша форма порфірії, особливо зачіпає чоловічу стать після 35-40 років, пов’язана з хронічним вживанням алкоголю і особливо з пошкодженням шкіри. З етіологічної точки зору захворювання є або генетичним (20% випадків) з аутосомно-домінантною або набутою передачею (80% випадків), спричинене дією зовнішніх факторів (харчове залізо, етанол, естроген, вірусний гепатит С, новоутворення, вплив хлоровані ароматичні вуглеводні). Слід підкреслити, що залізо відіграє ключову роль у патогенезі цього захворювання. Специфічні симптоми включають крихкість шкіри та пухирі на відкритих сонячних променях або травмованих ділянках. На шкірі можуть бути білі плями, які називаються «міліумами», до або після появи пухирів. Вони розриваються, залишаючи ерозії, які покриваються дрібними кірками, що в подальшому призводить до появи атрофічних, гіпо- або гіперпігментаційних рубців, що надає шкірі мозаїчного або мертвого листя. З часом посилення пігментації може призвести до периорбітального гіпертрихозу як у окулярах («яструбині очі»), так і на обличчі. У цих пацієнтів збільшується частота розвитку захворювань печінки з фіброзом або цирозом. Сеча може бути рожевою або коричневою.

Тригерами є надмірне перебування на сонці, алкоголь, гормони естрогену, вірус гепатиту С, можливо ВІЛ. Діагноз ставлять флуоресценцією плазми або аналізом порфіринів у сечі та калі. Лікування включає виснаження заліза шляхом флеботомії, хлорохіну та примусового виведення порфіринів шляхом лікування гідроксихлорохіном. Профілактика досягається униканням перебування на сонці, алкоголю, наркотиків, що містять залізо.

Еритропоетична протопорфірія (еритропечінкова)

Вважається змішаною (гепато-еритроцитарною) формою порфірії, рідкісної хвороби загалом, але все-таки найпоширенішої еритропоетичної порфірії. Зазвичай це відбувається в дитячому віці, і клінічно проявляється пекучим болем у долонях, особливо після відносно короткого перебування на сонці. Виявляється наявність каменів у жовчному міхурі, і приблизно у 10% пацієнтів спостерігається гостра печінкова недостатність. Лабораторія виділяє червону флуоресценцію еритроцитів та еритробластів. Діагноз заснований на симптомах та підвищеному рівні протопорфірину в еритроцитах, кістковому мозку, плазмі, жовчі, фекаліях. Лікування полягає у введенні бета-каротину та униканні сонячного світла.

Підсумовуючи, порфірія - невиліковна хвороба, терапія неефективна, але правильна профілактика може запобігти гострим нападам або зменшити їх.