Всесвітній день нирок 2017; Доповідь Мартін; Французька асоціація PolyKystose

Всесвітній день нирок 2017 - Звіт Мартін

СВІТОВИЙ ДЕНЬ НИРОК 9 березня 2017 року

Париж, Національна медична академія

НИРКИ І ОЖИРІННЯ

Фахівці з різних дисциплін протягом дня прослідковували один одного, щоб представити останні результати медичних досліджень у галузі фізіології нирок та ожиріння.

Епідеміологія надмірної ваги

Таблиця ІМТ: індекс маси тіла - це відношення ваги в кг/маса тіла:

- нормальний від 18,5% до 24,9%

- надмірна вага від 25% до 29,9%

- клас ожиріння 1: 30% до 34,9%

клас 2: від 35% до 39,5%

абдомінальне ожиріння = обхват талії від 100 см для чоловіків, від 90 см для жінок.

Ожиріння зросло на 30% у всьому світі з 1980 по 2012 рік; більше в розвинених країнах - недоїдання в країнах, що розвиваються. Цей темп зростання важливий для жінок та дітей. На 5% більше для хлопчиків та дівчаток у країнах, що розвиваються. Ожиріння зростає з віком, соціально несприятливими умовами в домогосподарствах з низьким рівнем доходу: - 450 євро/місяць = 37% ожиріння, + 4000 євро/місяць = 5%.

Повні люди у Франції: 1997: 3,6 млн - 2000: 4,2 млн - 2012: 6,9 млн - 2016: 3,2 млн.

Ожиріння частіше зустрічається на півночі та сході Франції.

Це високий фактор серцево-судинного ризику, порушення метаболізму, ХХН. 32% збільшує ризик хронічних захворювань порівняно із загальною популяцією. Ожиріння + гіпертонія цей ризик збільшується на 25%. Багато метаболічних факторів додаються один до одного.

Концепція діабету

Поєднання діабету + ожиріння прогресує у дорослих (аномалії ліпідів, гіпертонія, ураження нирок). IRT збільшився з 16% у 2005 році до 24% у 2012 році.

Постраждали 7 мільйонів французів. Цифра збільшується з віком і варіюється залежно від регіону, соціології. Ми спостерігаємо більший розвиток у повних жінок.

Втрата ваги впливає на початок діабету: на кожен кг втраченої ваги ризик діабету зменшується на 1%.

Гени ожиріння

Причинами є занадто жирна, занадто солодка їжа, малорухливий спосіб життя, відсутність фізичних вправ, але є і генетична частина: дослідження оцінюють спадковість ожиріння на 70%, екологічні причини - на 30%.

- моногенетичні форми (одна мутація в одному гені) = рідкісне захворювання (5% форм ожиріння), більш важливе (30%) у Пакистані, у бідних кастах, де часто спостерігається спорідненість.

Картографування геному показує сотні тисяч варіантів. Йдеться про гени нервової системи в енцефалічних областях (чорна субстанція, інсула та гіпокамп, які є областями звикання, задоволення їжею та насичення).

Деякі гени (5) виявляються в нирках.

Ниркові ускладнення діабету, пов’язані з ожирінням, демонструють 32 найпоширеніших варіанти.

Це призводить до труднощів генетичної діагностики (синдромне ожиріння/нирки, білок Alström-синдром Alms1, синдром Барделя-Бідля тощо).

Мікробіота

Пошкодження нирок може бути прихованим наслідком відхилень у харчових захворюваннях. Збільшення ваги та накопичення ліпідів збільшують жирову тканину, викликаючи зміни, дисфункції, запалення цієї тканини та інших органів, порушення кровообігу, що призводить до захворювання органів або системи. На мікробіоти безпосередньо впливає збільшення ваги. Збільшені жирові клітини стають запальними, страждають старінням, фіброзом; макрофаги розмножуються, мігрують, стають стійкими, резистентними до інсуліну.

Жир оточує органи (нирки) і пов’язаний із патологіями травлення, печінки, серця, апное сну ...

Збільшення запальних білків змінює кишковий бар’єр: тонка кишка (абсорбційна частина тонкої кишки) стає запальною у людей, що страждають ожирінням. Імунозапальна зміна досягає кишечника, печінки, нирок ...

Мікробіота - це популяція 100 000 мільярдів бактерій у нашому організмі, з якою ми живемо в симбіозі. Секвенування геному показало, що цей бактеріальний світ складається з понад десяти мільйонів генів. Мікробіота забезпечує життєво важливі життєві функції: захист від агресії, синтез вітамінів, розкладання оксалатів, роль у перетворенні ліків та вживанні певних цукрів ... Спостерігається у зв’язку з метаболічними функціями, патологіями, склад бактеріальних метаболітів. Деякі, запальні, стимулюють імунну систему і відіграють роль у захворюваннях. Деякі патології пов’язані із втратою мікробного біорізноманіття: у людей, що страждають ожирінням, мікробіота виснажена, запальна, із надлишком ліпідів (у 75-88% ожирілих).

Передача мікробіоти кишечника від здорового донора пацієнтам із хронічним запаленням успішно перевірена.

Можна модулювати та збагачувати мікробіоти. Фактори навколишнього середовища його модифікують: наші сучасні суспільства призвели до виснаження споживання клітковини (сьогодні в середньому 60 г), збагачення споживання заліза, мінеральних речовин, ліків - ці мінливості мають сприятливу або негативну взаємодію з екосистемою кишечника. Ми знаходимось на ранніх етапах спостереження за фізіологічними та хімічними взаємодіями цього світу, що зароджується, яким буде завтрашня медицина.

Переходу на ІЧ сприяє певна бактеріальна продукція, особливо запальна, ріст бактеріальних популяцій, які виділяють уремічні токсини. - Таким чином, ТМАОгаз, що виробляється бактеріями під час проковтування м'яса, збільшується при захворюваннях нирок. Білки ферментують, проникаючи в кров, впливають на серцево-судинну систему. Фактори: ожиріння + серцево-судинний ризик + ХНН збільшують супутню захворюваність.

Ниркова фізіологія при ожирінні - Ниркові ризики ожиріння

Тому ожиріння є мішенню для нефропротекції.

ІМТ більше 40% = лінійний підвищений ризик 7% (вік/ІМТ/співвідношення ІРТ).

Серед пацієнтів, які очікують на діаліз, 27,7% мають надлишкову вагу (така ж крива гіпертонії).

Надмірна вага, ожиріння, метаболічний синдром поєднуються із вступом ХХН у термінальну стадію. Гломерулярна гіперфільтрація призводить до ризику розвитку нефропатії відповідно до ІМТ, супутня патологія пов’язує діабет + ожиріння + гіпертонія та прогресуючий ризик розвитку інших нефропатій (пов’язаних з білками, гіперфільтрацією). Ожиріння зменшує виведення нирок через стиснення через жир навколо та всередині нирки (електростатичний інтерстиціальний тиск підвищує кров'яний тиск і погіршує ренінову систему (більш активну) ангіотензин. Всі ці фактори створюють системну гіпертензію, шкідливу для нирок.

Хвороби та органи, пов’язані з метаболічним синдромом ожиріння: печінка (стеатотична), апное сну, остеоартроз, стравохід, цукровий діабет 2 типу, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, ниркова, швидша симпатична активність (вражає серце), запалення, артеріосклероз, фіброзна тканина в клубочках (ураження)

вісцеральне ожиріння: гіпертонія, компресія нирок, серцева гіперактивність, інсулінорезистентність, ліпіди. Серцево-нирковий синдром ожиріння.

Стероїди, анаболіки, дієтичні добавки загрожують ниркам, викликаючи протеїнурію, великі нирки, нефропатії, склероз (бодібілдери не страждають ожирінням, але вони ризикують HSF).

У людей, що страждають ожирінням, дієта, краща якість життя та адаптована фізична активність дозволили наслідком втрати ваги та відновлення функції нирок.

Ожиріння є фактором ХХН через пов'язані фактори, а не саме по собі. На 5 стадії ШОЕ хворі на ожиріння краще виживають під час діалізу та трансплантації. Чим стрункіші люди, тим більше вони представляють ризик: ви не повинні бути дуже ожирілими або дуже худими. Ожиріння захищає: діє захисний ефект на ліпідний резерв і значну м’язову масу. Це адаптивна реакція на гемодинамічні зміни (гіперглікемія, запалення, натропенія + інші ураження, пов’язані із втратою функції нирок (фіброз, ураження подоцитів, зміни поведінки ниркових канальців (реабсорбція натрію)).

На стадії заміщення (діаліз) було б розумно оцінити дозування діалізату проти ІМТ. Забезпечити доступ до трансплантації та запобігти ускладненням після трансплантації у цих пацієнтів.

Механізми розвитку ожиріння

Ожиріння - це хронічне захворювання.

Ia - Починається з дисбалансу між споживанням їжі, витратою енергії ++/енергії, фізичною активністю - -

Ib - пов'язаний з епігенетичними факторами: генетичний - мікробіота (метаболічні фактори) - соціокультурний (спосіб життя, освіта, робота, спорт тощо)

II - Тривалість дії цих факторів триває протягом декількох років = фаза конституції ожиріння.

III - Втручаються обтяжуючі фактори, такі як стрес, емоційний шок, сентиментальний криза ..., що може спричинити раптову втрату ваги, яка швидко спричиняється збільшенням ваги (ефект йойо). Це призводить до збільшення обсягу зберігання MG. Тяга до їжі та ситості слідують одна за одною, що позначає дисфункцію гіпокампа, темної речовини мозку.

IV- Технічне обслуговування (незворотність). Ускладнення виникають: біль, функціональний дискомфорт (дихання, рухливість, імпотенція), апное сну, втома, зниження самооцінки, ізоляція, психологічні наслідки = саркопенічне ожиріння (зміна самооцінки).

ВСД/ожиріння

Залучення нирок до цієї складної патології може проявлятися іноді передчасною гіперфільтрацією, протеїнурією або прогресуючою втратою функції нирок

Догляд за цими пацієнтами вимагає мультидисциплінарної медицини (ендокринологія, цукровий діабет, дієтологія, психологія, фізіотерапія та фізичне виховання, хірургія тощо) в межах нашої системи охорони здоров’я, що базується на платі за послуги і яка накладає фінансові обмеження. Мережа може допомогти виправити рівновагу між вагою життя та усунути фактори ризику. Направляючи на соматичну шкоду, психологічну шкоду, лікар повинен боротися із супутніми захворюваннями, покращувати якість життя, націлюватись на індивідуальну мету (ідеальна вага для кожного пацієнта).

Не існує різниці в дієті між ожирінням та ХХН; єдине, що ІР приймають менше ліків, ніж пацієнти, що не є нирками. Споживання енергії нижче при РІ, але споживання калорій подібне (низькокалорійні, вуглеводні або білкові дієти). Низькообмежна дієта. Втрата ваги від 1 до 2 кг/місяць, яку слід підтримувати протягом тривалого періоду. Втрата ваги: ​​від 6 до 9 кг за один рік без шкідливого ефекту. Усі низькокалорійні дієти впливають на помірне зменшення (3% ваги за місяць) = зменшення протеїнурії (30%), зменшення окружності талії, вплив на СКФ (рандомізовані дослідження).

Ожиріння - це хвороба на все життя. Довгострокові цілі - запобігання рецидиву. Збільшення ваги (ліпідів) перевищує початкову вагу.

Фізична активність повинна бути адаптована до пацієнта + низькокалорійна дієта (не обмежуюча), яка забезпечує підтримання м'язової маси при втраті ваги.

- мінімум 30 хвилин ходьби або їзди на велосипеді (плавання, спорт)

- препарати, що пригнічують апетит, були вилучені з ринку

- розвивається баріатрична хірургія. Це може поліпшити роботу нирок. Виконаний після медичної недостатності вимагає спостереження протягом усього життя. Необхідно оцінити ризики (психологічний ризик та суїцид високі порівняно із загальною популяцією) - дефіцит білка, дефіцит поживних речовин, літіаз, хірургічні ускладнення, демпінг-синдром, фармакологічні зміни: рандомізовані дослідження рідкісні (невелика кількість пацієнтів, протягом короткого часу період часу, проблема оцінки СКФ).

Втрату ваги не можна замовити «так»! Мотивація пацієнта знаходиться в центрі рішень щодо його догляду. Він повинен бачити і бажати переваг змін.

- Психологічний підхід та мотивація: управління розладами харчової поведінки: мотивація + зняття провини + терапевтична освіта. Ця мотивація, залежно від стресу та життєвих випадків, є різною.

Втрата ваги виправдана, коли є супутня патологія, коли страждає якість життя: (віддалений) нефрологічний проект полягає у обмеженні втрат ДФГ та дозволі реєстрації в списку очікування. У суб'єктів віком старше 75 років з ризиком саркопенічного ожиріння (осідання) оцінюють потреби та мотивацію.

Мультидисциплінарна допомога повинна поєднувати всі ці виміри.

Ожиріння та діаліз:

Якщо в суспільстві підвищений ризик смертності від ожиріння, у хворих на діаліз із ожирінням (не гіпертоніків, не діабетиків, незапальних захворювань) ми спостерігаємо лінійну кореляцію з меншим рівнем смертності: ці люди, що страждають ожирінням, є «захищеними». ". Вага при введенні на діаліз вплине на роки діалізу; однак здоровий 45-річний ожиріння не захищений, як старше ожиріння ШОЕ.

Ожиріння супроводжується хронічним запаленням. На людей із ожирінням без запального синдрому надмірна вага не впливає, він реагує як загальна популяція. І ви можете не мати зайвої ваги, але мати запальний стан і мати дефіцит м’язової маси в ІМТ: тобто менш здорові, ніж ожиріння.

Ми говоримо про ожиріння, коли ми перевищуємо 30 кг/мс. Але чи ІМТ є хорошим маркером? Маса води/м’язів/жиру/кісток змінюється залежно від диференціалу: відповідно до обстежених розподіл у% різний. М’язову масу та масу жиру слід вимірювати окремо. Випробовувані, які найкраще виживають на діалізі, мають високу м’язову масу та рівень креатиніну, навіть якщо крива ваги нижчий. Виходячи із співвідношення окружності талії/ІМТ, найкращим сценарієм є високий ІМТ та низька окружність талії.

Ми також розрізняємо корисні жири та погані (вісцеральне ожиріння, запальне захворювання, що призводить до діабету, гіпертонія). Жир - це складний орган, який може захистити суб’єкта (хороша жирова тканина є запасом енергії). При виснаженні енергії білка жир, джерело ліпопротеїдів, захищає від втрати білка (нейтралізація кліренсу ендотоксинів). він пропонує кілька вигідних факторів виживання хворих на діаліз із ожирінням.

Але чи можемо ми сприяти надмірній вазі на діалізі? Це виникає внаслідок дискусії між нефрологом та хірургом: чи слід нам робити такий ШОЕ, вага якого досягає або перевищує ІМТ 30? Перед діалізом? Перед пересадкою? Якими засобами (ліки, дієта, фізична активність, хірургічне втручання)? Перинеальний діаліз (крім надходження глюкози) або гемодіаліз? Якість життя ? Фізична активність повинна бути спрямована не на схуднення, а на нарощування м’язів.

Ожиріння та трансплантація нирки:

У США безалкогольний стеатоз збільшується на 500%. 25% американців, які вступають на діаліз, страждають ожирінням.

Сьогодні 15% французького населення страждає ожирінням. Вони складають 25% від ІРТ, що надходить на діаліз. Цифра зростає. Поріг у Франції становить 35 кг: мг/ІМТ; це стосується 29% жінок, 22% чоловіків. Кількість ІРТ із ожирінням у списку очікування трансплантації зростає (очікування в середньому становить один рік).

- Ельзас тримає рекорд серед пацієнтів із ожирінням: захворюваність сягає 30%. З 402 ІРТ, зареєстрованих у списку: 23% мають ІМТ, що дорівнює або перевищує 30 кг/м2 - 6%, ІМТ = 35 - 1,7% ІМТ, що дорівнює або перевищує 40 кг/м2: у цьому випадку команда мотивувати.

Які клінічні переваги трансплантації для цих пацієнтів із ожирінням ?

- виживання хворих з ожирінням з трансплантацією набагато краще, ніж у хворих на діаліз із ожирінням

- хірургічний ризик підвищений у людей із ожирінням:

- від живого донора, який не страждає ожирінням, до одержувача ожиріння: ризику немає

- від померлого донора до ожирілого реципієнта є ризики через два місяці після трансплантації

- від померлого донора з розширеними критеріями до ожирілого реципієнта ризик стає більшим після 4 місяців трансплантації.

- хірургічні ускладнення = затримка загоєння, інфекції стінок, евентрації (x5), лімфоцеле, тромбоз, тривалість перебування в лікарні (+ 2 дні). Уникайте кортикостероїдів, інгібіторів Mtor

- затримка відновлення функції нирок (ризик збільшений на 50%)

- гостре відторгнення (більша частота, незначний підвищений ризик)

- медичні ризики = діабетична нефропатія, діабет, збільшення ваги, погіршення метаболічного синдрому (гіпертриглікемія). Ніякого франка на ризик.

- виживання трансплантата: трохи знижене (через 5 років)

- ризик передозування імунодепресантів.

Виживання пацієнта із ожирінням та трансплантата суттєво не відрізнялося від виживання середнього ІРТ. Однак ожиріння може мати післяопераційні наслідки. Оцінка ризику перед трансплантацією повинна враховувати черевний, вісцеральний та підшкірний розподіл жирової маси. Android або гіноїдне ожиріння. Чи слід заохочувати пацієнта схуднути на діалізі, коли це не зменшує ризик ускладнень, але збільшує ризик недоїдання та смертності у тих, хто втратив більше 5 кг до трансплантації? ?

Операція ожиріння:

У 2015 році у Франції було проведено понад 50 000 процедур баріатричної хірургії.

- Поздовжня гастректомія жолоба (рукавна гастректомія), незворотна. Втрата ваги швидка завдяки підтримці через 5 років.

- Шлунковий шунтування (техніка Roux en Y). Це призводить до протиенергетичного недоїдання, дефіциту вітамінів та заліза (анемія), літіазу або оксалурії. Це усуває 70% зайвої ваги.

Щодо ниркових наслідків цієї операції, запитань більше, ніж відповідей.

Вимірювання показників та розподіл маси тіла слід переглянути, а також формули для вимірювання функції нирок (нирковий кліренс екзогенного/ендогенного маркера) ...

---