Втома та депресія - Swiss Medical Journal
резюме
Проста втома або депресивна втома?
Постійна втома може бути симптомом депресії. І навпаки, відсутність втоми може свідчити про наявність манії. Насправді втома може мати обидва ці аспекти і може бути як ознакою міцного здоров’я, так і симптомом хвороби. Саме контекст визначає, чи є це одне, чи інше. Люди, які втомлюються без причини, не доклавши зусиль, тривалої подорожі або не пробудившись тривалий час, страждають від втоми, яку можна вважати ненормальною. Також люди, які активні вдень і вночі, не втомлюючись, також мають аномалію.
Втома - як і відсутність втоми - стає особливо патологічною, коли ми вважаємо її надмірною та поза контекстом. Те саме стосується депресії. Таким чином, МКБ-10 (Міжнародна класифікація психічних розладів та розладів поведінки, ВООЗ 1991) лише враховує аномальну втомлюваність серед симптомів депресивного епізоду [1]. Діагноз МКБ-10 включає лише втому, пов’язану з одночасною відсутністю життєвих сил як симптом депресивного епізоду, і, отже, неявно вказує на те, що депресивна втома пов’язана з дефіцитом енергії. Тільки таким чином, як вираз втрати мотивації, слід розуміти, що аномальна стомлюваність (на додаток до депресії та відсутності інтересу та радості) є одним з основних симптомів депресивного епізоду (Таблиця 1).
Діагностичні критерії депресивного епізоду після ВООЗ (МКБ-10) та АРА (DSM-5).
Американський діагностичний посібник DSM-5 (Діагностичний та статистичний посібник з психічних розладів) також вважає втома симптомом депресії, але вважає це менш актуальним, ніж пригнічений настрій та відсутність інтересу/радості, які, на відміну від втоми, є необхідними для DSM-5 діагностика великої депресії. Крім того, DSM-5 справедливо встановлює, що більшість симптомів, перелічених у таблиці 1, повинні бути присутніми не тільки протягом тривалого часу (принаймні два тижні), але вони також повинні супроводжуватися обмеженням способу життя або обмеження якості життя. Крім того, він прямо звертає увагу на труднощі розмежування депресивних епізодів від стресових втрат і, отже, надає надзвичайно великого значення психосоціальному контексту (з огляду на загальний характер, орієнтований на симптоми, в цьому посібнику з діагностики).
Слід підкреслити ці діагностичні тонкощі, оскільки в іншому випадку існує ризик завищення втоми при діагностиці депресивних розладів. Таким чином, для діагностики депресії необхідно враховувати втому лише в тому випадку, якщо вона супроводжується іншими симптомами, які надають депресивний вимір досвіду людини [1, 2]. Депресивна втома намагається (див. Нижче). Це вираз втрати життєвого імпульсу в депресивному контексті. Депресивна людина почувається пригніченою, але не сонливою. Отже, втома, яка виникає внаслідок навантажень, не є типовим симптомом депресії. Лише тоді, коли виснаження спричиняє стійке зниження життєвих сил або людина не відновлюється від виснаження принаймні протягом двох тижнів і продовжує відчувати велику втому, втома стає симптомом депресії.
З точки зору диференціальної діагностики існує безліч інших розладів, які слід враховувати, коли пацієнт скаржиться на втому. Список доступний у таблиці 2. Перш за все, варто виділити порушення сну, соматичні захворювання та препарати, що викликають втому. Синдром хронічної втоми та вигорання заслуговують на те, щоб тут бути згаданими, навіть якщо вони не відповідають повноцінним діагностичним структурам згідно з МКБ-10 або DSM-5. Фізіологічна втома також може сприйматися як розлад людьми, які дуже орієнтовані на продуктивність. Для мігрантів з Азії не слід забувати, що неврастенія є популярним діагнозом у цьому регіоні та визнана ВООЗ [1]. Це значною мірою відповідає синдрому хронічної втоми, а також ранній стадії процесу вигорання.
Диференціальна діагностика депресивної втоми; стани та хвороби, пов’язані з втомою.
Для діагностики депресивного епізоду необхідні інші симптоми (зазначені вище), крім втоми, яка не є обов’язковою. Те саме справедливо, але в меншій мірі щодо депресивного розладу пристосування. Однак розмежування цих розладів відносно один одного, а також “здорової” депресії залишається неточним. Переходи - це правило, а не виняток.
Таким чином, епідеміологічні дослідження показали, що серед населення здорові люди та депресивні люди не розподіляються бімодально. Навпаки, спостерігається безперервне наростання поодиноких симптомів депресії, поки частина популяції не досягне певної кількості симптомів, що має патологічне значення згідно сучасних діагностичних систем [3, 4]. Це також пояснює, чому процеси вигорання або виснаження можуть без переходу перетворитися на очевидні депресії. Хоча у випадках легкого вигорання виконується близько 20% діагностичних критеріїв, цей коефіцієнт становить 50% для важких випадків [5]. Оскільки більшість проблем психічного здоров’я серед населення відбувається поступово (від відсутніх до важких, переходячи через легку та середню тяжкість), категоричний діагноз, звичний у медицині, тут досягає своїх меж. Подібні труднощі диференціації виявляються між соматичними та психічними захворюваннями.
Таким чином, виснажлива ракова хвороба може супроводжуватися втомою, і втома одночасно може оцінюватися як симптом депресії. Тести на диференціацію, проведені на сьогоднішній день в психоонкології, між втомою соматичного та депресивного походження - також з використанням нових методів обстеження [6] - змогли лише частково вирішити цю проблему.
Щодо взаємозв'язку між втомою та депресією, на практиці в основному виникають три запитання:
Чи відрізняється депресивна втома від інших форм втоми?
У процесі депресії, чи стомлюваність відіграє особливу роль?
Якщо депресивна втома повинна бути предметом особливого лікування?
Депресивна втома та недепресивна втома
Загалом у психопатології - і явно в посібниках з діагностики DSM-5 та CIM-10 - ми не розрізняємо кілька форм втоми. Тільки його ступінь може змінюватися, від легкої до важкої. Але чи завжди втома відчувається однаково? У повсякденному психіатричному житті ми вже можемо відрізнити відчуття приємної та неприємної втоми, а також між втомою або заспокійливою сонливістю, з одного боку, та втомою чи «депресією» з іншого. У літературних творах є набагато більш помітні диференціації.
У середні віки депресивну втому називали "ацедією", а саме різновидом ліні, що супроводжується втомою. Під цим ми маємо на увазі, що депресивна втома відповідає не лише душевному стану, але й супроводжується певним ставленням до себе та світу: людина, що перебуває в депресії, втомилася від чогось, навіть від життя. Це негативна і принизлива втома. Іноді це навіть призводить до ненависті до себе. Тоді ми втомилися від себе. Цей тип переважної втоми ускладнює вжиття заходів чи радість чомусь, навіть якщо це ваша власна діяльність.
Це явище, яке зазвичай описується під назвою "депресивна втома", найчастіше зустрічається при важких формах депресії і найвизначніше у випадках депресії меланхолічного типу, коли про нього можна просто згадати або навіть бути відсутнім при легших формах депресії. Це феноменологічно погіршує просту симптоматику "високої втомливості" МКБ-10 або "втоми" DSM-5 і, отже, не є повністю ідентичним їй. Однак цей типовий опис підтверджується нещодавніми дослідженнями з використанням нещодавно розроблених інструментів експертизи [9, 10]. Точна характеристика депресивної втоми також дозволяє більш диференційовано підходити до особливо нагального питання знання того, що відрізняє вигорання від депресії.
Втома у разі вигорання, синдрому хронічної втоми та депресії
Як правило, у книгах про вигорання ми більше говоримо про психічне та фізичне виснаження, ніж про втому. Виснаження буквально передбачає зусилля, тоді як втома не має такого позитивного змісту. Насправді пацієнт, який страждає від вигорання, спочатку не втомлюється від своєї роботи. Він стає все більш виснаженим, тому що йому важко залишити роботу на утриманні. Тому його виснаження є прямим наслідком його відданості, якій він, як правило, надає велику цінність. Однак це спочатку позитивне ставлення до його роботи та умов життя стає негативним під час процесу вигорання і, зрештою, більше не відрізняється від депресивної втоми. З часом людина, яка страждає від вигорання, також втомлюється від своєї роботи. Це призводить до "внутрішнього звільнення" та дистанціювання від колег (відоме як "знеособлення"). Тоді також виникають інші депресивні симптоми, такі як переважна, низька концентрація уваги та самовину, настільки, що процес вигорання набуває депресивного повороту і врешті-решт відповідає критеріям "депресивного епізоду".
Подібне прогресування трапляється, але рідше у людей з синдромом хронічної втоми. Однак синдром хронічної втоми має менш виражену динаміку. Це частіше супроводжується вегетативними симптомами і, отже, більше нагадує соматичні або соматоформні розлади.
Підводячи підсумок, депресивна втома в основному диференціюється від інших форм втоми тим, що вона виглядає не ізольовано, а є частиною глобальних змін у сприйнятті тіла та розуму. Це частина глобальної зміни в організмі, що афективно характеризується темнішим настроєм, когнітивно - гальмуванням думок і зниженням концентрації, а психомоторально - зменшенням мімікриї.
Значення втоми в депресивному розвитку
Як свідчить перехід від вигорання до депресії, негативний стрес і депресія взаємопов’язані. Депресії часто є патологіями, пов’язаними зі стресом. Згідно з міжкультурними дослідженнями [11], втома та виснаження частіше розглядаються як стресові фактори і більше корелюють з депресією в західних країнах, ніж в Азії чи Африці. Це може бути пов'язано з тим, що в суспільстві, що успішно працює, втома має більш негативний відтінок, оскільки вона бере участь у спаді результатів. Ця девальвація, в свою чергу, може бути частково відповідальною за те, що втома особливо медикується в Європі та Північній Америці [12]. Але коли втома, як правило, оцінюється як головний стрес, цей фактор також слід враховувати в моделі депресії. З цією метою необхідно звернутися до прагматичної та практико-орієнтованої моделі депресії, показаної на малюнку 1. Вона об'єднує основні знання, отримані емпірично, про розвиток депресії як замкненого кола [13].
Схематичне зображення моделі депресії (за посиланням [13]).