Вторинна профілактика при антифосфоліпідному синдромі Клінічна ефективність ривароксабану незрозуміла

Хайнцль, Сюзанна

вторинна

Пацієнти з антифосфоліпідним синдромом мають високий ризик повторної тромбоемболії. Первинний антифосфоліпідний синдром зустрічається рідко. Близько 15% пацієнтів із системним червоним вовчаком мають тромботичний антифосфоліпідний синдром, що значно погіршує їх прогноз. Систематичний огляд показав, що антифосфоліпідні антитіла можна виявити приблизно у 10% пацієнтів з тромбозом глибоких вен, але вони можуть виникати і вторинно. Наразі антагоністи вітаміну К (VAC) були стандартом вторинної профілактики. Зараз досліджено ефективність та переносимість нового перорального антикоагулянта ривароксабану (1).

У рандомізоване, контрольоване відкрите дослідження фази 2/3 (RAPS) у двох британських клініках брали участь пацієнти з антифосфоліпідним синдромом, які приймали варфарин (INR: 2,5) через попередній тромбоз глибоких вен. 56 пацієнтів продовжували приймати варфарин, 54 отримували ривароксабан 20 мг перорально. Первинною кінцевою точкою дослідження, що не поступалося результатам, була зміна відсотка потенціалу ендогенного тромбіну (ЕТП) від рандомізації до 42 дня.

Цю лабораторну сурогатну кінцеву точку було обрано, оскільки вона призначена для охоплення різних механізмів дії двох терапевтичних принципів.

На початку дослідження ETP був подібним в обох групах. Однак через 42 дні при терапії ривароксабаном вона була значно вищою, ніж при лікуванні варфарином. Через середню зміну у відсотках неможливо довести неефективність ривароксабану. Однак при застосуванні прямого перорального інгібітора Ха піковий рівень тромбіну був нижчим, і тромбограма не вказувала на різницю у тромботичному ризику між групами. Клінічно за 6 місяців не було виявлено нових тромботичних подій.

Висновок: Згідно з рандомізованим відкритим дослідженням фази 2/3, ривароксабан може бути ефективною та безпечною альтернативою варфарину для вторинної профілактики у пацієнтів з антифосфоліпідним синдромом. Однак у редакційній статті (2) щодо дослідження зазначається, що статистичної потужності недостатньо для вивчення клінічної ефективності ривароксабану. Наприклад, пацієнти з потрійним фенотипом високого ризику також були недостатньо представлені. Результати дослідження RAPS обнадійливі, але значення ривароксабану для вторинної профілактики тромбозів при антифосфоліпідному синдромі залишається незрозумілим і потребує термінового уточнення у великих клінічних дослідженнях і для інших NOAC. Це також думка проф. мед. Майкл Шпанагал, Мюнхен: "Не в останню чергу через неодноразові повідомлення про терапевтично рефрактерні тромбоемболії, незважаючи на введення VKA та проблеми з встановленням INR через можливе втручання фосфоліпідних антитіл, подальші дослідження NOAC у цій клінічній картині дуже важливі".

Лікар. вип. нац. Сюзанна Хайнцл

  1. Cohen H, et al.: Ривароксабан проти варфарину для лікування пацієнтів з тромботичним антифосфоліпідним синдромом, із або без системного червоного вовчака (RAPS): рандомізоване, контрольоване, відкрите дослідження, фаза 2/3, дослідження щодо неповноцінності. Lancet Haematol 2016; 3: e426-36.
  2. Urbanus RT: Ривароксабан для лікування тромботичного антифосфоліпідного синдрому. Ланцетовий гематол. 2016 рік; 3: e403-4.