Вугрі - епідеміологія, патогенез, терапія
Оновлення
Епідеміологія
Вульгарні вугри - одне з найпоширеніших шкірних захворювань (поширеність 80-90% у період статевого дозрівання). 30% постраждалих потребують медичного лікування. Вираженість вугрів, як правило, вища у пацієнтів чоловічої статі. Особливо у жінок існують курси, які виходять за межі 18–20 років і сягають 4-го десятиліття (так звана акне тарда). Часто це спричинено легкою гіперандрогенією.
Патогенез
Рисунок 1: Патогенетичні фактори вугрів
Клінічно папулопустули (вугрі папулопустульозні) або навіть більші вузлики/кісти (вугрі нодулоцистичні, прищі конглобатні) розвиваються, коли вони розриваються (мимовільно або шляхом маніпуляцій) і призводять до сильного запалення тканини. Нейтрофільні гранулоцити мігрують, утворюються активні форми кисню (АФК), після чого відбуваються реакції кліренсу макрофагами з рубцюванням. Шрами можуть здаватися гіпертрофічними або атрофічними, в гіршому випадку супроводжуватися утворенням келоїдів.
Точки схильності до вугрів (себорейні зони: обличчя, грудна клітка, спина) та їх вираженість зумовлені підвищеною чутливістю до андрогенних рецепторів у обох статей, пов’язаною з диспозицією. Лише у меншості жінок підвищений рівень андрогенів є причиною прищів. Зазвичай прищі виникають рано, мають важкий перебіг і супроводжуються іншими ознаками андрогенізації (синдром SAHA: себорея, облисіння, гірсутизм, вугрі). Якщо є підозра, слід провести відповідну діагностику. У жінок часто можна спостерігати передменструальне погіршення прищів через збільшення рівня прогестерону.
Наскільки дієта відіграє роль у розвитку вугрів, досі остаточно не з’ясовано. Тому наразі не можна рекомендувати спеціальну “дієту від прищів”.
Ускладненням вульгарних вугрів може бути суперінфекція стафілококами, Pityrosporum ovale, Demodex folliculorum або грамнегативними бактеріями ("грамнегативний фолікуліт").
Тяжкість вульгарних вугрів
- Акне комедоніка ("вугрі")
- Папулопустулярні вугрі ("прищі")
- Вугрова нодулоцистика (утворення вузликів, кісти, сильне запалення)
- Конглобати вугрів (грудочки та рубці, глибоке запалення)
Фульмінани вугрів - це особливо важка форма прищів, особливо у молодих чоловіків. Відбувається гостре некротизуюче розплавлення вугрових вузлів, що супроводжується високою температурою, артритом, лейкоцитозом, прискореною реакцією осідання еритроцитів, можливо, перикардитом.
Наступні особливі форми прищів слід відрізняти від вугрів вульгарних:
- Косметика від вугрів (спровокована комедогенною косметикою)
- Acne excoriе des jeunes filles (психогенна накладена форма вугрів, спричинена компульсивними подряпинами)
- Медикаментозна терапія вугрів (спровокована, наприклад, психотропними препаратами, вітаміном В)
- Венената вугрі (спровокована комедогенними агентами, наприклад смолою, оліями)
- Механіка вугрів (спровокована тертям)
- так звані бодібілдингові вугрі (з анаболічними стероїдами).
Інверса від вугрів (раніше: hidradenitis suppurativa, triad/tetrad acne, pyoderma fistulans sinifica) - це особлива форма вугрів, яка виникає, особливо у випадку зловживання нікотином та/або ожиріння, незалежно від вульгарних вугрів. Є абсцедуючі вугрові вузли з утворенням z. Іноді виникають великі нориці в паху, перианальній області, пахвах і, рідше, в сосках. При хронічному перебігу розвиток плоскоклітинного раку характеризується як ускладнення.
терапія
Часовий перебіг вугрів, крім виняткових випадків, обмежений. Однак середньотяжкі та важкі запальні форми вульгарних вугрів можуть мати психосоціальні наслідки протягом усього життя через розвиток рубців. Лише раннє використання системних засобів від вугрів може запобігти таким процесам. Пероральні антибіотики (наприклад, тетрацикліни) слід давати досить довго (3 місяці).
Комбінація з місцевими ретиноїдами (комедолітичний ефект) прискорює загоєння і повинна продовжуватися як підтримуюча терапія. Місцевий перекис бензоїлу протидіє мікробній колонізації і, на відміну від антибіотиків, не викликає стійкості бактерій. Пероральний ізотретиноїн слід застосовувати у важких формах. Для жінок використання антиандрогенної гормональної терапії (хлормадінон/ципротерону ацетат) є ефективною альтернативною терапією і навіть є першим вибором при наявності синдрому SAHA або вугрів.
У таблиці 2 наведено спектр активних підходів до лікування вугрів.
Визначаючи показання до пероральної ізотретиноїнотерапії, слід враховувати протипоказання (наприклад, печінкова недостатність, псевдопухлина головного мозку при поєднанні з тетрациклінами). Після досягнення сукупної загальної дози (> 120 мг/кг маси тіла) прищі зазвичай загоюються протягом тривалого періоду. Трансамінази печінки та рівень холестерину/тригліцеридів необхідно регулярно перевіряти до і протягом усього періоду терапії. У пацієнтів жіночої статі, для яких пероральний ізотретиноїн не схвалений через його тератогенність, лікуючий лікар повинен прийняти рішення про використання цього препарату в кожному конкретному випадку, зваживши ризики та переваги та оцінивши надійність пацієнта. Пацієнти повинні застосовувати два ефективні методи контрацепції відповідно до інструкцій виробника протягом усього періоду терапії, починаючи з 1 місяця до початку терапії та до 1 місяця після закінчення терапії. Повинні бути щомісячні визначення рівня b-HCG
Можна проводити через 1 місяць після закінчення терапії. Пацієнт повинен дати свою згоду письмово.
Найпоширенішим побічним ефектом препарату є сухість шкіри та слизових оболонок, інші побічні ефекти спостерігаються рідко. Особливо на початковій фазі місцевого або перорального лікування ізотретиноїном може спостерігатися почервоніння та лущення шкіри або тимчасове погіршення результатів, які в подальшому пройдуть. На це слід чітко вказати, щоб терапія не припинялася передчасно. Cheilitis sicca виникає при системній терапії ізотретиноїном, так що можна зробити висновок про відповідність пацієнта. Всмоктування препарату покращується одночасним вживанням жирної їжі (наприклад, прийомом з незбираним молоком). Пероральний ізотретиноїн повинен призначати тільки лікар, який має досвід використання препарату і знає та може оцінити спектр побічних ефектів та ризик вад розвитку.
Фульмінани вугрів вимагають швидкого лікування. Це може також статися на початку пероральної терапії ізотретиноїном при конглобатах вугрів, і перш за все це повинна бути стаціонарна терапія системними антибіотиками із високими дозами (кліндаміцин, кліндаміцин), поки неможливо лікування ефективною дозою ізотретиноїну (можливо, тимчасово припинено!) Тетрациклін, еритроміцин) та преднізолон, спочатку 60 мг/добу у низхідних дозах протягом приблизно 6 тижнів. Тільки тоді можна розпочати/продовжити лікування ізотретиноїном всередину. Це слід робити з повзучими низькими дозами і, можливо, з перекриванням перорального прийому преднізолону.
Вибір методу лікування прищів при зворотному вугрі - це щедре висічення уражених ділянок, яке зазвичай супроводжується вторинним загоєнням. Лікувальна терапія (наприклад, пероральні ретиноїди, пероральні антибіотики) не виявила себе тут лікувальною.
Таблиця 3: Пропонування схеми терапії вульгарних вугрів за ступенем тяжкості
Подальші методи терапії
- Додаткове очищення комедонів/пустул може проводити навчений косметолог.
- У випадку сильно запальних конглобат вугрів, короткочасне застосування DADPS (Dapsone) спочатку може бути використано як альтернатива кортикостероїдам.
- УФ-промені: Спектри діапазону UV-B можна використовувати короткий час, спектри UV-A не вказані через їх комедогенну дію.
- Повідомлено про позитивні ефекти лазерного лікування та фотодинамічної терапії.
- Хімічний або механічний пілінг не слід застосовувати під час гострої фази вугрів.
Лікар. мед. Констанце Шерманн, фахівець з дерматології та венерології, алергології та флебології, клініка Свіссана, амбулаторія дерматології та лазерної медицини, Мегген