Вушний віск - видаліть церумен - якщо так, то з почуттям! • лікар загальної практики в Інтернеті
Чи завжди необхідне видалення церумену у пацієнтів без симптомів? Ні. Як лікар загальної практики, тут і так слід діяти обережно. Таке лікування часто є зайвим - і також не зовсім без ризику. Це може призвести до травм слухового проходу, барабанної перетинки або кісткової ланцюга. Для лікаря загальної практики сьогодні доступні також недорогі системи ручного зрошення, з якими z. Б. барабанна перетинка більше не потрапляє безпосередньо, і, отже, її пошкодження в основному виключається.
Кожен сімейний лікар знайомий із ситуацією: навіть люди з суб’єктивно здоровими вухами постійно висловлюють побажання, щоб лікар оглядав їх вуха на предмет чистоти. Очевидно, наша культура розглядає вушний віск як ваду та ознаку поганої гігієни (див. Вставку 1). Раптово з цього може розвинутися нібито неприємна проблема: менша безсимптомна церуменова пробка підстерігає слуховий прохід пацієнта, що не обмежує огляд вуха. Справа здається простою і зазвичай її легко вирішити за допомогою зрошення слухових проходів. Всупереч очікуванням, дія також може зайняти багато часу і іноді мати неприємні наслідки: хворобливі або функціонально обмежуючі травми слухового проходу, барабанної перетинки або кісточки [8], ураження лицьового нерва, пошкодження слухового або рівноважного органу, інфекції слухових проходів [1, 2, 3] або навіть вагусно індукована зупинка серця [9]. Позови про відшкодування збитків тут не виключені. [4, 10]. З точки зору "primum non nocere, secundum cavere, tertium sanare" ("по-перше, не заподіюйте шкоди, по-друге будьте обережні, по-третє вилікуйте"), виникає питання, чи потрібно взагалі видаляти виявлену випадково вушну сірку.
Що говорять керівні принципи?
У діючому досі керівництві № 7 DEGAM (вушний біль) зазначено, що "церумен (.) Спочатку не є нічим ненормальним", "але якщо це призведе до втрати слуху або вушного болю, його спробують усунути". [5] Поточний настанова Американської академії отоларингології - хірургія голови та шиї зазначає в останньому 15-сторінковому оновленні про видалення церумену: Лікарі не повинні регулярно лікувати церумен у безсимптомних пацієнтів, вуха яких можуть бути адекватно обстежені [6].
Повсякденна практика
Отже, вушну сірку не потрібно видаляти будь-якою ціною, а лише у тому випадку, якщо вона стає або може стати симптоматичною («уражений церумен») - наприклад, у випадку з водолазом перед запланованим зануренням або якщо огляд барабанної перетинки є абсолютно необхідним. Підтримка вуха в чистоті і, таким чином, функціональність гарантується механізмом самоочищення (міграція епітелію) людського тіла, який підтримується рухом скронево-нижньощелепного суглоба. І останнє, але не менш важливе, вушний віск також має фізіологічно важливу захисну функцію (вставка 2).
Самоочищення слухового проходу часто працює неадекватно лише у людей похилого віку. Причин для цього може бути багато, у тому числі місцеві: Якщо діаметр слухового проходу занадто великий, масажний рух стінки слухового проходу, що виходить із нижньощелепного суглоба, очевидно недостатньо ефективний - можливо, ще й тому, що пацієнт менше їсть або менше говорить. В результаті маси церумену накопичуються, поки слуховий прохід повністю не закривається.
І навпаки, занадто вузький слуховий прохід може діяти як шийка пляшки і перешкоджати міграції церумену. Анатомічні перешкоди можуть бути вродженими або набутими, такі як стенози слухових проходів, екзостози, пухлини або непомірно збільшений ріст волосся у вході в слуховий прохід. Крім того, вушна віск змінюється протягом усього життя, і її склад залежить від віку, статі та гормонального впливу [7]. З віком він, безсумнівно, стає жорсткішим і втрачає свою молодіжну кремовість. Віковий себостаз, а також шкірні захворювання також можуть різним чином впливати на це. Це означає, що процес видалення вушної сірки по-різному складний.
Але що може зробити сімейний лікар, якщо пробка для вушного воску стала симптоматичною? Не завжди бажано чи можливо направити пацієнта до аудіолога. Іноді ситуація вимагає своєчасних дій, як у наступному випадку.
Випадок проблеми: слабочуючий, нерухомий, деменція
92-річна Ольга С. є слабоумною, практично не може рухатися та має бінауральний слуховий апарат. Поки вони носяться, спілкування працює - незважаючи на когнітивні обмеження - до такої міри, що не виникає серйозних проблем сестринського догляду. Незважаючи на слухові апарати, спілкування вже неможливе. Медсестри втрачають. Під час візиту додому, навіть без отоскопа, вушна раковина пацієнта злегка підтягується, щоб побачити, що обидва слухові проходи повністю закупорені обтураційними та удареними пробками вушної воски (рис. 1).
Процедура загальної практики
У випадку з дуже старим, нерухомим пацієнтом видалення воскових мас може бути здійснено лише в рамках домашнього відвідування. Єдиною можливою процедурою терапевта є зрошення, в ідеалі після підготовки відповідним церуменолітиком. Непросто відповісти, яку діючу речовину слід використовувати, оскільки вимоги до «ідеальних» вушних крапель високі. Вони повинні мати ліпофільні та гідрофільні якості, низький поверхневий натяг, нейтральний до слабокислий рН, мати антисептичні якості та не містити алергенних інгредієнтів.
Наявні дослідження з цього приводу дуже неоднорідні, і той чи інший препарат не має жодних значних переваг. Інгредієнти більшості церуменолітиків можна по суті звести до трьох терапевтичних підходів: зменшити поверхневий натяг, збільшити мастило, розпушити матеріал. Однак у більшості випадків для оптимізації ефекту також додають інші речовини (див. Таблицю 1). Зрештою, від досвіду користувача залежить, з чим він хоче працювати. Просто пом’якшення перед полосканням з достатнім часом витримки (від 15 до 30 хвилин) виявилося явно перевершує відсутність попередньої обробки [9, 11]. Це, безумовно, корисно для успішного лікування.
Полоскання слід проводити водою з температурою тіла (37 ° C), щоб уникнути калорійного подразнення органу рівноваги. Звичайні пластикові або металеві шприци (рис. 2) мають різну довжину, жорсткі, нешкідливі - а також гігієнічно - нешкідливі - насадки та практично некерований тиск. Сьогодні традиційно існують альтернативи цим традиційним системам. Система полоскання Bionix OtoClear® (коштує близько 100 євро за ручний пристрій для миття посуду та близько двох євро за пластикову одноразову голівку) на основі звичайного розпилювача (див. Рис. 3 та 4) зарекомендувала себе дуже успішно протягом майже двох років практичного використання. З нашого власного досвіду, ризик зрошення слухових проходів може бути значно зменшений для всіх, хто бере участь у цьому. Загалом прийняття пацієнта та рівень успіху дуже хороші [11, 13].
Згідно з нашим практичним досвідом, найкращий ефект, особливо у геріатричних пацієнтів, дає поєднання 20-хвилинного церуменолізу та подальшого промивання ручним зрошувальним пристроєм. Загальний необхідний час, звичайно, значний - особливо, якщо лікування передбачає також візит додому (рис. 5). Для пацієнтів старшого віку, інвалідів або нерухомих пацієнтів, які більше не хочуть або не можуть пройти шлях до ЛОР-лікаря, це представляє справжню послугу сімейного лікаря, яка дуже позитивно оцінюється постраждалими та їх родичами.
Найважливіше правило в кінці
Рішення арбітражних комісій щодо видалення церумену [10] показують: Бажано, щоб лікар особисто зрошував слуховий прохід. Якщо він передає цю службу помічникам, вони повинні пройти спеціальну підготовку та стежити за своєю роботою. Це також означає, що відповідні протипоказання повинні бути не тільки перевірені і виключені перед зрошенням, але і оброблений слуховий прохід і барабанна перетинка повинні бути обстежені після цього. Крім того, слід проводити та документувати випробування камертона.