Вузький поперековий канал від діагностики до лікування - Swiss Medical Journal
резюме
Стеноз поперекового каналу є однією з відносно частих причин поперекової радикулалгії, що в деяких випадках призводить до значних функціональних обмежень. Класичний симптом - нейрогенна кульгавість. Це перш за все набута патологія, вторинна після дегенеративних розладів. Сучасні зображення підтверджують клінічну підозру. Перш за все лікування повинно бути консервативним та включати, крім знеболюючих препаратів, фізіотерапію та, можливо, ін’єкції епідуральної кортикостероїди. Хірургічні показання виникають лише за наявності справжнього функціонального дискомфорту, що відповідає анамнезу та візуалізації. Операція в основному спрямована на позбавлення пацієнта від його неврологічних симптомів, але залишається менш ефективною щодо болю в попереку.
Вступ
Стеноз поперекового каналу вже описувався з початку ХХ століття. Семіологія, патофізіологія та лікування стенозу поперекового відділу хребта були з’ясовані у п’ятдесятих роках Вербіестом, який справді зробив успішним хірургічне лікування хребта на поперековому відділі. Мета цієї статті - переглянути характеристики стенозу поперекового відділу хребта, описати клініку та вказати терапевтичне ставлення.
Визначення
Дано багато визначень, але збереженим є радіологічне визначення, яке стосується сагітального та поперечного діаметрів. В принципі, протоковий стеноз дозволений, коли сагітальний діаметр протоки становить менше 10 мм середньої лінії. Вимірювання площі використовуються дедалі частіше, але їх варіації досить широкі у безсимптомних предметів (від 86 до 230 мм 2).
Анатомія
Нормальний поперековий канал
У поперековому відділі хребта є три канали: центральний канал або хребцевий отвір, бічне поглиблення (бічна частина центрального каналу) та міжхребцеве отвір.
Їх формування та розвиток залежать, перш за все, від зростання задньої дуги та нейроцентрального хряща, який рано припиняє свою діяльність приблизно у віці п’яти-шести років. М’які частини (жовті зв’язки, капсули, спинна поздовжня зв’язка) можуть брати участь у здавленні.
Розрізняють вроджену або конституціональну вузьку протоку (ідіопатичну або ахондропластичну), досить рідкісну сутність 1,2 та придбану вузьку протоку. Остання найчастіше є дегенеративною, іноді навіть пов’язаною з так званим дегенеративним спондилолістезом (спондилолістез при істмічному лізисі викликає лише фомінальний стеноз). Іншими причинами набутого вузького поперекового каналу є переломи, хвороба Педжета, остеопороз, флюороз та хвороба Форестьє (анкілозуючий гіперостоз хребців).
Дегенеративно-вузький поперековий канал є результатом природного старіння поперекового відділу хребта. Слід пам’ятати, що спостерігаються ураження, особливо на сучасній візуалізації, пов’язані зі старінням та зносом, але не обов’язково є патологічними. Тільки хороша анатомічна кореляція, зокрема з відповідними неврологічними симптомами, буде говорити про симптоматичний дегенеративний вузький поперековий канал.
Класична дегенеративна модель вузького поперекового каналу включає ураження всіх складових рухомого сегмента. Згідно з описом Кіркалді-Вілліса, 3 еволюція відбувається в кілька етапів, починаючи з початкових уражень у вигляді тріщин диска або капсульних мікророзривів, а потім звуження диска та появи остеофітів, щоб досягти останньої стадії гіпертрофії суглоби та потовщення зв’язок та суглобових капсул. Ці явища впливають на центральний канал так само, як і на бічні виїмки та міжхребцеві отвори. Найбільш уражені рівні в порядку частоти - L4/L5, L3/L4 і рідше L2/L3 або L5/S1.
У деяких серіях літератури стеноз поперекового відділу, конституційний чи дегенеративний, частіше з’являється у чоловіків, ніж у жінок. Пейн 4 припускає, що напруження та травматичність чоловічої діяльності схильні до артрозу та стенозу. На відміну від цього, Bitan 5 показує, що дегенеративний стеноз спостерігається з практично однаковою частотою у обох статей.
Середній вік дегенеративних стриктур - 65 років. Поперековий стеноз встановлюється поступово, і переважна більшість пацієнтів колишні страждають від болю в попереку.
Симптоматологія
Переривчаста кульгавість є специфічним симптомом вузького поперекового каналу. Це пацієнти, які скаржаться на односторонню або двосторонню радикулялгію, з парестезією або слабкістю нижніх кінцівок або без неї, що з’являються при ходьбі відразу або через певний час. Ці симптоми поступово посилюються, якщо продовжувати ходьбу, змушуючи пацієнта зупинитися. Нахил вперед або сидячи швидко це знімає. У спокої пацієнт не відчуває болю, але можливі болі в попереку. Відчуття, що з’являється при ходьбі, погано систематизоване, химерне і більше болюче, ніж відверто болісне. Це може бути відчуття холоду або печіння, поколювання, поступово посилюється.
У менш важких випадках періодичну кульгавість можна замінити простою радикулалгією під навантаженням. Це напружений біль, який не змушує пацієнта зупинитися.
Частота та топографія періодичної кульгавості відповідно до місця стенозу зведені в таблицю 1.
Зазвичай клінічне обстеження не є специфічним. Больовий знеболюючий перегин, дуже поширений при патології диска, рідко зустрічається при стриктурах.
Неврологічні ознаки
Страждання від кількох коренів є загальним явищем при протоковому стенозі. Порушення чутливості часто охоплюють кілька територій. Звичайне скасування або відверте зниження ахіллових та/або колінних рефлексів. Рухові розлади зустрічаються рідко і, як правило, стримано.
Аналіз неврологічних ознак слід робити в стані спокою, а після фізичного навантаження, зокрема, рухові розлади можуть з’явитися після ходьби.
Найбільш поширеною диференціальною діагностикою є кульгавість судин. Останнє проявляється після більш тривалої ходьби, і, як правило, воно починається в литці і поступово досягає всієї нижньої кінцівки. Класично нейрогенна кульгавість більш виражена при спуску, оскільки вона змушує пацієнта зменшити поперековий згин. Натомість судинна кульгавість проявляється легше із зростанням.
Біль у попереку та прогнозований біль, пов'язані з дигенерацією диска та суглобів, можуть з'являтися при ходьбі та зникати в спокої, імітуючи кульгання.
Периферичні невропатії будь-якої етіології можуть проявлятися як загострення симптомів під час фізичних вправ або ходьби.
Гексопатії часто виражаються болем під час ходьби, зникненням у спокої, а топографія яких може імітувати грудну радикулалгію та/або ішіас.
Візуалізація стенозу поперекового відділу хребта
Стандартна рентгенограма не представляє інтересу, крім спостереження за дегенеративним спондилолістезом, який майже постійно супроводжується звуженням протоки. Ми відзначаємо занадто помітний аспект заднього суглобового простору на вигляд спереду та стислість ніжків у профілі - два непостійні ознаки. 7
Сканер залишається найпростішим скринінговим обстеженням. Коли є підозра на вузький канал, необхідно попросити прорізати кожну поперекову стадію від L1 до S1.
МРТ дозволяє завдяки послідовностям Т2 отримувати зображення мієлографічного типу без ін’єкцій. Визначення кісткових контурів та стенозу гірше, ніж при КТ, але м’які частини чітко визначені (рис. 1). На сьогоднішній день це найкраща візуалізація для діагностики патологій хребта.
Сакорадикулографія - це обстеження, яке залишається корисним для пошуку динамічного стенозу. Зазвичай саме в розширенні поперекового відділу хребта збільшується стеноз. Рідко, коли спостерігається нестабільність, стеноз збільшується при згинанні. У деяких випадках поєднання сакорадикулографії та сканера дозволяє визначити елементи стиснення з ще більшою точністю.
Електрофізіологія поперекового каналу
ЕМГ іноді дозволяє об'єктивізувати пошкодження кореня та його топографію. Проте його специфічність низька (20-40% залежно від серії). Це обстеження рекомендується лише в тих випадках, коли немає чіткого співвідношення між клінічним та візуалізаційним дослідженнями. Це також можна зробити як прогноз у разі хірургічного лікування (гірші результати, що спостерігаються у пацієнтів з нормальною ЕМГ).
Консервативне лікування
Невизначена еволюція симптомів виправдовує початок консервативного лікування принаймні три місяці. Це базується на поєднанні реабілітації та інфільтрації. Результати непередбачувані, не пов’язані зі ступенем стенозу.
Що стосується консервативного реабілітаційного лікування, 8 воно ґрунтується на рекомендаціях кількох авторів щодо вправ на згинання, враховуючи обмежувальний ефект, викликаний лордозом. Ці вправи включають вправи на розтяжку м’язів підтазової площини, зміцнення, загальну кондицію м’язів та постуральні вправи. Метою є зменшення сили розгинання поперекового сегмента, вторинне внаслідок укорочення м’язів, та поліпшення функціональних можливостей.
Програма терапевтичної фізкультури також повинна враховувати будь-які супутні захворювання, будь то ортопедичні або серцево-судинні. Маніпуляціям у такому догляді не місце.
Результати показують зменшення болю через три місяці у більшості пацієнтів (хірургічне чи консервативне лікування). З іншого боку, протягом чотирьох років 980% оперованих мали відмінний результат після операції проти 50% при консервативному лікуванні, згідно з цим останнім дослідженням. Найкращі результати консервативного лікування отримують у пацієнтів з легкими та середніми симптомами. 8
Інфільтрації - це найчастіше епідуральні інфільтрації. Мета-аналіз 10 показав їх ефективність у лікуванні болю в попереку, але інші дослідження показують протилежне. Однак їхнє місце залишається для дуже чітких клінічних ситуацій із ішіасом. 11
Хірургічне лікування
Хірургічні показання виникають при наявності протокового стенозу, пов'язаного із симптомами нейрогенної кульгавості, не реагує на консервативне лікування та викликає серйозні функціональні порушення.
Здається, немає жодних абсолютних вказівок на декомпресію поперекового каналу. Безумовно, можуть бути наявні розлади сфінктера, але вони часто осідають підступно, і потрібно враховувати можливі елементи супутньої патології.
Синдром Cauda equina був описаний на тлі грижі серединного диска, але він здається дуже рідкісним при стенозі каналу. Проте можливо, що стеноз протоки відповідає за сфінктер та сексуальні розлади більшою часткою, ніж те, що вважали дотепер. В даний час нам бракує перспективних досліджень, щоб вирішити, чи покращує хірургічне лікування ці розлади. З іншого боку, синдром кінського хвоста може виникнути в ранньому післяопераційному періоді після утворення епідуральної гематоми. Тоді це є надзвичайною ситуацією і вимагає негайного відновлення операції.
Враховуючи природний анамнез, який не обов’язково стосується загострення неврологічних розладів у всіх постраждалих пацієнтів, більшість показань відносні. Болі в попереку поодинці, навіть при наявності рентгенологічного стенозу, не є хорошим показанням до операції.
Тип хірургічного втручання
Головний жест - це декомпресія. Це можна зробити за допомогою ламінотомій або ламінектомій. Кілька досліджень, проведених з цього приводу, не є остаточними на користь тієї чи іншої техніки. 12
Хороші результати можна отримати, просто розпакувавши корінь, відповідальний за симптоми, якщо причиною є лише один.
Зовсім недавно з’явились менш інвазивні методи. Одностороння або навіть двостороння одностадійна або багатоступенева декомпресія може бути виконана за допомогою малоінвазивної апаратури, спочатку розробленої для мікро-ендоскопічного лікування гриж міжхребцевих дисків. Час операції спостерігається тривалим, але розтин м’язів залишається меншим порівняно з відкритими методиками. При лікуванні помірного протокового стенозу була розроблена нова методика, що складається з інтерпінозного імплантату. Це запобігає гіперекстензії та подальшому звуженню каналу. Цей тип операції має відносно обмежені показання, хоча дослідження вже існують у літературі, що підтверджує його перевагу порівняно з консервативним лікуванням.
Щодо спондилодезу після декомпресії, думки розходяться. Проспективні дослідження показали, що початкова стабілізація не потрібна за відсутності ознак нестабільності, 13 проте спондилодез рекомендується проводити при наявності дегенеративного спондилолістезу (рис. 2). 14
Ускладнення та результати
Найпоширенішими загальними ускладненнями є інфаркт міокарда, ателектаз легенів, інсульт та інфекція сечовивідних шляхів. Ускладненнями, пов’язаними з самою операцією, є крововиливи, інфекції, неврологічні розлади, ятрогенна нестабільність поперекового відділу хребта та цереброспінальної рідини, що виникають внаслідок дуральних порушень (самі частіше або рідше).
Ми можемо сподіватися на поліпшення у 60% випробовуваних. Слід зазначити, що у ряду пацієнтів спостерігаються симптоми у вигляді болю в попереку, пов'язаного з дегенеративними розладами попереку. Ми знаємо, що певна кількість пацієнтів (20%) знову матиме стеноз або на прооперованому рівні, або вище декомпресованої області. 15
На закінчення слід сказати, що стеноз поперекового каналу найчастіше набувається, пов’язаний із дегенерацією хребта. Коли воно набуває симптоматичного характеру, спочатку необхідно запровадити консервативне лікування, яке добре дотримується. У разі невдалого лікування не рекомендується хірургічне втручання, добре інформуючи пацієнта про переваги та ризики цієї операції. Рішення про операцію повинно залишатися клінічним і базуватися на сукупності елементів: анамнезі нейрогенної кульгавості, клінічному обстеженні, візуалізації та загальному стані пацієнта.