Взаємодія щитовидної залози та діабету недооцінене

Шумм-Дрегер, П. М.

залози

Гострий метаболічний дисбаланс при цукровому діабеті може свідчити про нещодавно виявлене захворювання щитовидної залози і завжди повинен бути причиною відповідної діагностики та терапії.

Часто спостерігається одночасне виникнення цукрового діабету, як діабету 1, так і 2 типу, з різними ендокринологічними симптомами. Зміни ендокринних функцій можуть відбуватися внаслідок порушення обміну речовин, вегетативної нейропатії та/або судинних захворювань. Раніше діабет може впливати на біодоступність або активність певних гормонів та змінювати їх периферичний метаболізм, схему їх виведення, зв’язування з циркулюючими білками та передачу сигналу через рецепторні та пострецепторні зміни в органі-наступнику цих гормонів.

З іншого боку, певні ендокринні дисфункції мають значний вплив на якість метаболічного контролю діабетика та на вуглеводний обмін у людей, які раніше не хворіли на діабет. Нарешті, ендокринні функціональні розлади, що належать до аутоімунологічної групи, все частіше виявляються у людей з діабетом 1 типу.

Далі представлені зміни функції щитовидної залози за наявності діабету та, навпаки, впливу дисфункції щитовидної залози на обмін вуглеводів, особливо у людей з діабетом, а також у людей із раніше здоровим метаболізмом.

Дуже погана метаболічна обстановка або збиття з колії у людей з діабетом 1 і 2 типу призводить до змін метаболізму гормонів щитовидної залози у значенні "синдрому низького Т3". Як правило, є знижені значення сироваткового Т3 (трийодтироніну) і підвищені значення біологічно неактивного rT3 (зворотний Т3), тоді як сироватковий Т4 (тироксин) і fT4 (вільний тироксин) та базальний рівень ТТГ зазвичай знаходяться в межах норми брехати. Лише у пацієнтів з кетоацидозом та нещодавно відкритим діабетом 2 типу було описано зниження рівня ТТГ після введення ТРГ. Очевидно, знижена активність 5-монодейодинази відповідає за характерні гормоногенні зміни "синдрому низького Т3", значення яких ще остаточно не з'ясовано, але які не слід класифікувати як гіпотиреоз, а скоріше у сенсі захисного механізму в контексті важкої хвороби є.

Значення гормонів щитовидної залози повністю нормалізуються після того, як метаболічна ситуація стабілізується у людей з діабетом. Можна припустити, що специфічне лікування не має сенсу і що спонтанного перебігу з нормалізацією значень функції щитовидної залози до нормальних значень можна очікувати після того, як метаболічна ситуація стабілізується.

Хоча репрезентативних даних проспективних клінічних досліджень бракує, можна припустити, що, особливо при неадекватному метаболічному контролі, люди з діабетом мають знижену або недостатню кількість йоду в порівнянні зі здоровими людьми через підвищену йодурію, і, як наслідок цієї ситуації, можна припустити збільшення поширеності йододефіцитного зоба.

За наявності діабетичної нефропатії надходження йоду може також погіршуватися підвищеною йодурією, а ситуація із хронічним дефіцитом йоду може сприяти розвитку зоба.

З метою оптимального запобігання розвитку зоба людям, хворим на діабет, слід бути ще більш обережними щодо достатнього надходження йоду .

Гіпертиреоз і діабет

Порушена толерантність до глюкози виявляється у 57% пацієнтів з нелікованим гіпертиреозом, а у 2–3,3% виявляється діабет. Частота гіпертиреозу при наявності діабету в цілому порівнянна з частотою осіб, які не страждають на діабет. Однак доведено збільшення частоти спільних випадків діабету 1 типу та імунологічно індукованого гіпертиреозу Хвороба Грейвса з ендокринною орбітопатією та без неї. Значно збільшена поширеність аутоімунних розладів щитовидної залози у людей з діабетом 1 типу буде розглянута далі.

Метаболізм глюкози у разі гіпертиреозу особливо порушується підвищеною резистентністю до інсуліну, а також патологічним викидом глюкагону та посиленим глікогенолізом у печінці. Зміни вуглеводного обміну можуть бути повністю нормалізовані після досягнення метаболічного стану еутиреоїду шляхом відповідного лікування гіпертиреозу.

У випадку вже існуючого діабету виникнення гіпертиреозу завжди є проблематичним, оскільки метаболічна ситуація дедалі більше збиває з колії, особливо якщо щитовидна залоза тривалий час не лікувалася. Серйозні помилкові трактування ситуації пацієнта можливі і не рідкісні, оскільки клінічні симптоми гіпертиреозу - такі як втрата ваги або втома - подібні до симптомів порушення діабетичного метаболізму; Крім того, "синдром низького Т3" може "маскувати" високі показники гіпертиреозу в сироватці крові Т3 в лабораторії.

У порушеній метаболічній ситуації у людей із цукровим діабетом та гіпертиреозом завжди необхідна активізація лікування діабету завдяки механізмам, переліченим у коробці. У разі інсулінозалежних пацієнтів обов’язковим є значне збільшення добової дози інсуліну або посилення інсулінового режиму. Пероральна антидіабетична терапія майже завжди вимагає хоча б тимчасової корекції інсуліну з метою стабілізації метаболічної ситуації. Після успішного лікування надмірно активної щитовидної залози (терапія щитовидної залози, хірургія щитовидної залози або лікування 131-радіойодом) метаболічна ситуація може бути повністю нормалізована, і схема лікування діабету, яка діяла до початку гіпертиреозу, може бути відновлена.

Слід підкреслити, що навіть при субклінічному гіпертиреозі (підвищений рівень ТТГ у сироватці крові, нормальні показники при визначенні fT4 та fT3), слід очікувати підвищеної схильності до гіперглікемії у людей з діабетом. Крім того, навіть при субклінічному гіпертиреозі негативно впливає, зокрема, профіль серцево-судинного ризику - зі значно частішими серцевими аритміями, тахіаритміями та фібриляцією передсердь. Тому дуже важливо своєчасно діагностувати субклінічний гіпертиреоз і завжди адекватно його лікувати.

Хвороба Грейвса та ендокринна орбітопатія

Особливу складність представляє терапія хворих на цукровий діабет, хворобою Грейвса та ендокринною орбітопатією, що потребує лікування. Стероїди, що застосовуються для терапії ендокринної орбітопатії, а також опромінення ретробульбами для людей, які особливо страждають на цукровий діабет. Високодозова стероїдна терапія, в свою чергу, ризикує порушення метаболізму, і її слід дуже ретельно контролювати відповідним чином кваліфікованими фахівцями з діабетології та ендокринології. Ретробульбарне опромінення завжди заборонено людям з діабетом і вже доведеною діабетичною ретинопатією. Однак цього слід також уникати хворим на ще не діагностовану діабетичну ретинопатію, щоб не загрожувати загальним висновкам ще більше в довгостроковій перспективі через наслідки ретробульбарного випромінювання. Це призводить до надзвичайно вузького терапевтичного спектру для людей з діабетом та ендокринною орбітопатією. Особливо такими пацієнтами повинні доглядати міждисциплінарні експерти, які мають визнання в цій галузі.

Гіпотиреоз і діабет

У пероральному тесті на толерантність до глюкози (OGTT) пацієнти з явним гіпотиреозом демонструють помітно знижені показники глюкози в сироватці крові. Як правило, у людей із здоровим метаболізмом в іншому випадку гіпоглікемія не розвивається.

У людей, які страждають на цукровий діабет, навпаки, маніфестний, але також і субклінічний гіпотиреоз призводить до суттєво підвищеної схильності до гіпоглікемії за допомогою різних механізмів (насамперед через зниження потреби в інсуліні та підвищення чутливості до інсуліну). Нормалізація гіпотиреозу замісною терапією гормоном щитовидної залози призводить до повної стабілізації метаболічної ситуації та нормалізації гіпоглікемії.

Найпоширенішою причиною гіпотиреозу в Німеччині є аутоімунний тиреоїдит, переважно в його атрофічній формі. Як пояснено нижче, поширеність аутоімунного тиреоїдиту у людей з діабетом 1 типу можна вважати втричі-п’ять разів частіше, ніж у людей, які не мають аутоімунної ендокринопатії, зокрема, без діабету 1 типу. Аутоімунний тиреоїдит також у п’ять-десять разів частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, і має пік у жінок у віці від 50 до 60 років. Це означає, що не тільки у людей із діабетом 1 типу, а й із діабетом 2 типу, тут все частіше згадуються жінки у віковій групі, значно збільшується ризик розвитку гіпотиреозу в результаті автономного процесу щитовидної залози з відповідними ефектами метаболічний контроль діабету.

Важливо також, що у жінок з діабетом 1 типу частіше розвивається післяпологовий тиреоїдит, який у перший рік після пологів призводить до гіпер- і, перш за все, гіпотиреозу з відповідними ефектами на метаболічний контроль. У 30-50% жінок, які перенесли післяпологовий тиреоїдит, розвивається постійний гіпотиреоз в результаті хронічного аутоімунного процесу.

Підводячи підсумок, можна констатувати, що через значний вплив гіпотиреозу на метаболічний контроль проводиться регулярний скринінг, принаймні раз на рік, на функцію щитовидної залози (ТТГ в сироватці крові) та антитіла, специфічні для аутоімунного тиреоїдиту (антитіла до ТРО, антитіла проти пероксидази щитовидної залози). дістався до. Це особливо актуально для інсулінозалежних діабетиків із підвищеною схильністю до гіпоглікемії та для жінок середнього та старшого віку - з огляду на часте виникнення діабету 1 типу з аутоімунним тиреоїдитом та високою поширеністю аутоімунного тиреоїдиту.

Вагітність та період годування груддю: Особливу увагу необхідно приділяти жінкам, які страждають на діабет, особливо на діабет 1 типу, під час вагітності та годування груддю, з відповідним контролем функції щитовидної залози (сироватковий ТТГ) та аутоантитіл (антитіла до ТРО). Сучасні дані показують, що аутоімунний тиреоїдит (гіпертиреоз, хвороба Грейвса, гіпотиреоз при аутоімунному тиреоїдиті) значно частіше зустрічається у жінок з діабетом 1 типу.

Дуже важливо не тільки оптимізувати метаболічну ситуацію щодо діабету під час планування сім'ї, але також перевірити функцію щитовидної залози та статус антитіл у кожному триместрі. Значно частіша поява післяпологового тиреоїдиту у жінок з діабетом 1 типу дає зрозуміти, що в цю фазу необхідно проводити обстеження щитовидної залози, особливо якщо гіпер- або гіпоглікемія незрозуміла, для лікування гіпер- або гіпотиреозу та терапії, якщо це необхідно відповідно налаштувати.

Також дуже важливо, що навіть субклінічний гіпотиреоз призводить до значно частіших порушень перебігу вагітності і, зокрема, до небажаних явищ у дитини з порушеннями нервово-інтелектуального, нейропсихологічного та нейромоторного розвитку. Найбільш важливим є встановлення рівня ТТГ у сироватці крові в цільовому діапазоні (1,0–2,0 мО/л ТТГ) навіть при субклінічному гіпотиреозі, щоб забезпечити нормальний перебіг вагітності та здоровий розвиток дитини.

Особливу увагу слід також приділити фазі пери- та постменопаузи, коли відбувається заміщення естрогену. Як показують сучасні дані, збільшення дози левотироксину необхідно, якщо гіпотиреоз вже лікували, щоб зберегти значення ТТГ у сироватці крові в межах цільового діапазону при одночасному заміщенні естрогену. Це відповідає ситуації під час вагітності. Тут також необхідне збільшення дози левотироксину щонайменше у 70% пацієнтів на 25–50 мкг левотироксину/добу для підтримки метаболізму еутиреоїдів.

Полігландулярна аутоімунна недостатність/полігландулярний аутоімунний синдром (ПАГ): Одночасна поява різних органоспецифічних аутоімунних захворювань називається полігландулярним аутоімунним синдромом і, як ПАС типу 2, включає, зокрема, аутоімунні розлади щитовидної залози, діабет 1 типу, вітіліго та хворобу Аддисона, яку називають хворобою Аддисона. PAS типу 1 зустрічається як спорадичне захворювання, але також як аутосомно-рецесивна форма і характеризується виникненням хвороби Аддісона, гіпопаратиреозу та хронічного кандидозу слизової шкіри, рідко супроводжується аутоімунними захворюваннями щитовидної залози та алопецією, а також перніціозною анемією та мальабсорбцією. Тип PAS 1 має асоціації з HLA-B8 та -BR3, а також -DR4.

Для клінічної практики важливо діагностувати інші аутоімунні ендокринопатії у людей з діабетом 1 типу. Для PAS типу 2 при цукровому діабеті 1 типу пошук аутоімунних захворювань щитовидної залози та недостатності надниркових залоз на першому плані.

Настійно рекомендується щорічний скринінг для діагностики аутоімунного захворювання щитовидної залози, особливо якщо є клінічні докази наявності надниркової недостатності. Сучасні дані яскраво ілюструють велику практичну значимість одночасного виникнення діабету 1 типу з аутоімунним захворюванням щитовидної залози (особливо аутоімунним тиреоїдитом, але також хворобою Грейвса).

  • Через частоту цукрового діабету та захворювань щитовидної залози з функціональними розладами, які можуть означати підвищену або знижену продукцію гормонів щитовидної залози, для кожного лікуючого лікаря особливо важливо регулярно (принаймні раз на рік) і завжди у разі змін (неясне погіршення метаболічного контролю) індукувати функції щитовидної залози і якомога раніше проводити адекватне лікування і, таким чином, стабілізацію метаболічних процесів.

Професор доктор мед. П. М. Шумм-Дрегер

Центр внутрішніх хвороб, П'ять судів, Мюнхен,

Ендокринологія, діабетологія, ангіологія, гастроентерологія

Конфлікт інтересів: автор заявляє, що не існує конфлікту інтересів.

@ Література від автора:
[email protected]

Як розлади щитовидної залози впливають на метаболічний контроль у людей із цукровим діабетом?

Гіпертиреоз сприяє непереносимості глюкози або метаболічному дисбалансу

  • підвищена інсулінорезистентність,
  • зниження чутливості до інсуліну на периферії,
  • Пригнічення секреції інсуліну,
  • підвищене засвоєння глюкози кишечником,
  • патологічне вивільнення глюкагону,
  • посилений глікогеноліз у печінці.

Підвищена тенденція до гіпоглікемії при гіпотиреозі

  • Зменшення добової потреби в інсуліні
  • Підвищена чутливість до інсуліну/зниження інсулінорезистентності
  • Зниження моторики шлунково-кишкового тракту та засвоєння глюкози