Забезпечення якості в цитології

Кожне друге мазок у жінок, пізніше діагностованих на рак шийки матки, в одному дослідженні виявляло помилки скринінгу або інтерпретації. Як можна було підвищити якість мазків PAP за допомогою дуже простих заходів, було продемонстровано у проекті, що проводився у Відні.Нані Кейл

"Гінеколог перш за все повинен схуднути належним чином і тому відповідає за якість мазка", - пояснює університет Анжеліка Рейнер-Консін, керівник патолого-бактеріологічного інституту Соціально-медичного центру "Схід" у Відні. все ще безперечно, але якість результатів все ще можна обговорювати. Рейнер продовжує: "Процес від взяття мазка до повідомлення про висновки є дуже складним. Існує безліч інтерфейсів, кожен із яких є потенційним джерелом помилок". Якість мазка залежить від кількості щодо факторів, які можна розглядати як ланцюжок. "Якщо один із цих факторів є дефектним, якість погіршується до мазка, що не має інформативної цінності", попереджає проф. Петер Регітніг з Інституту патології Медичного університету в Граці та голова комітету із забезпечення якості Австрійського товариства цитології (ÖGZ).

Фактори, що впливають на якість мазка

• Мазок слід брати не під час клінічно видимого запалення, а лише після відповідної терапії;
• Мазок слід робити за допомогою відповідного пристрою для відбору проб; Ватяний тампон і вушко слід вважати застарілими;
• Правильний прийом мазка з порції: мазок з усієї поверхні порції, якщо це можливо, особливо з зони зони трансформації (= розташування найвищої ймовірності CIN або карциноми);
• правильна техніка вирівнювання на слайді;
• хороша і швидка фіксація;
• правильне забарвлення.

На думку Регітніга, найпоширенішою причиною мазків з обмеженою інформативною цінністю є відсутність клітин ендоцервіксу та/або відсутність метапластичних клітин. Це морфологічні показники того, що мазок покрив так звану зону трансформації. Регітніг: "Правильне взяття мазка може бути проблематичним, особливо у жінок старшого віку, оскільки зона трансформації, тобто місце розташування карциноми, з віком зміщується до ендоцервікального каналу". Це може призвести до помилково негативних результатів, незважаючи на правильний скринінг та правильну інтерпретацію клітинної структури. Такі технічні та адміністративні проблеми, як погана фіксація, накладення крові, запалення, артефакти, що здавлюють клітини, або відсутність або відхилення інформації про назву на слайді можуть виникати, але набагато рідше.

Коли мазок нарешті надходить у лабораторію, починається власне скринінг. Десять відсотків зразків, класифікованих цитотехнічними асистентами як нормальні, та всі ненормальні зразки повинні бути перевірені патологоанатомом. «Гінекологи часто отримують результати не як окремі висновки, а у вигляді списків. З міркувань захисту даних вони не можуть передавати висновки безпосередньо своїм пацієнтам », - говорить Рейнер, критикуючи поточну процедуру передачі висновків. Зазвичай з пацієнтами з патологічними висновками зв’язуються лише по телефону. «Виникає питання, які механізми контролю встановлені у відповідних хіротоніях, щоб нічого і нікого не пропустити. З моєї точки зору, мають бути лише окремі звіти, і кожна жінка повинна отримувати свій звіт поштою », - сказала Рейнер.

Австрійське товариство цитології (ÖGZ) проводить щорічну програму забезпечення якості "добровільного самоконтролю в цитології" з 1998 року, що дозволяє лабораторіям, що беруть участь, здійснювати внутрішній самоконтроль та визначати своє місцезнаходження. Результати статистично оцінюються щодо якості мазка, репрезентативності та груп PAP - також для окремих відправників.

У цьому контексті ідентифікуються також два відправники, які мають найбільшу або найменшу кількість мазків з обмеженим представництвом. Крім того, цитологічні результати порівнюються з гістологічними даними, а також представлені статистично.

«У 2006 році в програмі взяли участь 30 лабораторій, у 2007 році вже було 35 лабораторій. З 2002 року було зафіксовано дві третини всіх гінекологічних та цитологічних знахідок в Австрії ", Регітніг задоволений широким прийняттям програми, саме тому він також виступає за обов'язкову участь. "Віденський регіональний фонд медичного страхування, наприклад, пов'язав більш високий тариф на цитологічні препарати з участю в програмі забезпечення якості". Деякі лабораторії ще не мають відповідного ІТ-обладнання для запиту своєї щорічної статистики, але ця ситуація також покращується з року в рік.

"Ініційоване нами дослідження показує, наскільки репрезентативний мазок необхідний, щоб уникнути помилково негативних результатів", - пояснює Регітніг. Можна довести, що 45 відсотків усіх жінок із раком шийки матки не брали мазок протягом останніх п’яти років до встановлення діагнозу. Незважаючи на те, що у решти пацієнтів були мазки, 92 відсотки цих зразків мали дефекти, які значно ускладнювали скринінг та/або інтерпретацію. Регітніг: "Цей результат показує, наскільки важливим є хороший зразок мазка". 49 відсотків мазків у майбутніх хворих на рак шийки матки, які були переоцінені самостійно кількома цитологічними експертами, показали помилки скринінгу або інтерпретації. Ці зразки в основному були визнані негативними (PAP I або PAP II) і були класифіковані як PAP III, IIID, IV або V після повторної оцінки.

Існує суперечлива дискусія щодо того, чи потрібно повторювати мазки, які можна оцінити обмежено. "Існує стільки різних ситуацій, які можуть призвести до такого результату, що вам доводиться приймати рішення в кожному конкретному випадку", - пояснює Univ. Професор Олександр Райнталлер із Віденської загальної лікарні та президент Робочої групи з питань гінекологічної онкології Австрійського товариства гінекології та акушерства: "Невдовзі з’явиться керівництво, яке стосується питання, як боротися з незрозумілими висновками".

Відповідно до рекомендацій Австрійського товариства гінекології та акушерства (ÖGGG) та Австрійського товариства цитології (ÖGZ), PAP-0 (мазки, що не підлягають оцінці) слід повторити протягом трьох місяців. Мазки з обмеженою інформативною цінністю слід повторювати через шість місяців або один рік, залежно від попереднього анамнезу. Рейнтхаллер: «Ми припускаємо, що проміжок часу від початку дисплазії до фактичної карциноми становить від п’яти до восьми років. Тому у вас є достатньо часу для роз'яснень ".

Австрійські експерти ретельно спостерігають за міжнародними зусиллями та дослідженнями щодо продовження поточного однорічного інтервалу мазка до трьох і більше років - з одночасною інтеграцією типізації ВПЛ у скринінг, але, за словами Рейнтхаллера, в даний час вони не розглядаються для Австрії. «Країни, які прагнуть продовжити цей інтервал, також мають у своїх концепціях організований скринінг із системою дзвінка, відкликання та навіть повторного відкликання. Перш ніж ми зможемо подумати про таке розширення, нам спочатку довелося б замінити наш поточний опортуністичний скринінг на регульований скринінг на виклик ». В даний час лише 60 відсотків усіх австрійських жінок регулярно беруть участь у профілактичних оглядах. Експерт переконаний, що збільшення рівня участі може бути досягнуто за допомогою запрошувальної системи, оскільки нинішня система профілактики раку використовується недостатньо, а частка жінок, які беруть участь у менопаузі, різко падає. Згідно з інформацією в літературі, чутливість розслідування становить від 50 до 70 відсотків.

Можна припустити, що індивідуальна чутливість різко зростає завдяки регулярній участі в скринінговому методі і становить більше 80 відсотків.

Regitnig називає три вихідні точки, щоб мати змогу додатково оптимізувати якість гінекологічної цитології за нинішніх обставин:

1. Жінкам слід поінформувати про необхідність проведення профілактичних медичних оглядів.
2. Гінекологів слід поінформувати про важливість якості забору мазка, а також слід вдосконалити зв'язок між взяттями мазка та оцінювачами мазка.
3. Цитологи могли б покращити скринінг та інтерпретацію, якби їм дали виправлення результатів.

"Я вважаю внутрішні заходи якості, такі як цілеспрямована повторна оцінка мазків або спільне обговорення висновків з цитологічними біомедичними аналітиками, само собою зрозумілим і необхідним," - говорить Регітніг.

Програма забезпечення якості в ÖGZ

У програмі забезпечення якості ÖGZ (Австрійського товариства цитології) якість мазка в лабораторії закінчена

1. всі відправники
2. Відправники з найбільшим відсотком мазків, які можна оцінити з обмеженнями
   і
3. Відправники реєстрували найнижчий відсоток мазків, який можна було оцінити з обмеженнями.

В 2004 році опитування лише 35 відсотків (вісім з 23 лабораторій, що мають оцінювані дані) змогли повідомити про значення мазків із дефіцитами менше десяти відсотків, виміряні за всіма відправниками. Відправники з лабораторії з найменшою кількістю мазків з дефіцитами продемонстрували медіану 4,8 відсотка мазків з дефіцитами, тоді як відправники з лабораторії з найбільшим відсотком мазків з дефіцитами показали медіану 32,1 відсотка мазків з дефіцитами. Тому цитологічним лабораторіям рекомендували терміново обговорити цю проблему зі своїми відправниками, щоб колективно поліпшити результат.