Залежності в прагматичній перспективі МКБ-11
Прагматична перспектива МКБ-11 щодо залежностей
Вперше опубліковано: 15 квітня 2019 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Псіх.56.1.2019.2279
Анотація
Розглянуто модифікації, випущені новим виданням МКБ, порівняно з попереднім, а також порівняно з тимчасовим попередником, DSM-5 (2013), МКБ-11, що прагне використовувати загальну клінічну та наукову мову для всіх психічних розладів. Метою нового МКБ є клінічна корисність із широкої точки зору загальної застосовності для різних видів службових послуг (первинна медична допомога, статистичні звіти, дослідження, законодавство) та переконлива клінічна та наукова обгрунтованість, що охоплює нові дані про клінічну еволюція деяких синдромів та їх більш розумне нозографічне розмежування. Стаття систематизує ці еволюції за останні десятиліття класифікацій ВООЗ та Американської психіатричної асоціації, використовуючи порівняльні таблиці для прикладного розуміння, корисні в клінічній практиці. Підкреслюється очевидний прагматичний характер таксономічних формулювань МКБ-11, адаптованих до реальності патологій наркоманії, області, якій це видання надає багато місця та значення.
Резюме
Зміни, внесені новою редакцією МКБ, порівняно з попередньою редакцією, а також порівняно з тимчасовим попередником DSM-5 (2013), який відповідає загальній клінічній, але також науковій мові для всіх проблем психічного здоров'я. МКБ-11 переслідує клінічну корисність із широкої точки зору загальної застосовності для різних типів служб (первинна медична допомога, статистична звітність, дослідження, законодавство) та переконливу наукову та клінічну обґрунтованість, включаючи нові дані про клінічну еволюцію деяких синдромів. та їх більш розумне нозографічне розмежування. Стаття систематизує ці еволюції за класифікаціями останніх десятиліть, ВООЗ та Американської психіатричної асоціації, за допомогою порівняльних таблиць, корисних для прикладного розуміння, дуже необхідних у клінічній практиці. Підкреслюється очевидний прагматичний характер нових таксономічних формулювань МКБ-11, адаптованих до реальності патології наркоманії, галузі, якій це видання надає багато місця та велике значення.
Еволюція концепції залежностей
МКБ-10 (1992) (2), DSM-4 (1994) (3) та DSM-4 - TR (2000) (4) створюють основу для “Розладів, пов’язаних з речовинами”, які включають залежність від кількох видів речовин (табл. 1). Вони представлені не повністю окремо, оскільки всі вони мають субстратом активацію схеми винагород, а полізалежність є загальним епідеміологічним явищем (5). .
Починаючи з DSM-5 (2013) (6), ці рамки поширюються на «Розлади, пов’язані з речовинами та звиканнями» (Таблиця 1), включаючи патологічні азартні ігри. Це взято тут з глави "Порушення контролю імпульсу, не класифіковані в інших рубриках" (DSM-4, DSM-4-TR), оскільки він має однаковий біологічний субстрат, часто супутній речовині, тяга схожа і визнана критерієм. визначення в DSM-5 (7). Крім того, дослідження нейровізуалізації показують загальні нейросхеми (аномальне функціонування префронтальної медіальної вентральної кори) (8) .
МКБ-11 визначає категорію "Розлади, спричинені вживанням речовин та поведінкою, що викликає звикання".
Щодо розладів:
ступені тяжкості додаються при гострій інтоксикації (легка, середня, важка);
"Шкідливе використання" стає "Шкідливим зразком використання";
запроваджено нову діагностичну категорію: "Один епізод вживання шкідливих речовин";
діагностичні вказівки щодо наркоманії спрощені.
Щодо речовин, їх перегляд переглядається: додаються синтетичні канабіноїди, синтетичні катінони (солі для ванн - кокаїноподібні стимулятори ейфорії, екстазі, МДМА - рацемічна форма природного принципу хата як S-енантіомер), з’являється меткатинон до стимуляторів. розлади, спричинені іншими неуточненими або невідомими речовинами (навіть існували в МКБ-9), через інші зазначені психоактивні речовини, включаючи ліки, або через непсихоактивні речовини (табл. 1).
Патологічні азартні ігри згадуються як при розладах звикання, так і при розладах контролю імпульсів, яких слід шукати у пацієнта з цією патологією. Крім того, багато розладів контролю імпульсів клінічно пов'язані з алкоголем чи іншими речовинами, і, незалежно від того, вважаємо ми їх залежностями чи розладами контролю імпульсів, отримує користь одне і те ж лікування - жартівливі модулятори/антагоністи.
Включає, поряд із патологічними азартними іграми, і комп'ютерно-патологічні азартні ігри (1) .
Проблема вживання алкоголю
Концептуалізація споживання алкоголю зустріла багато суперечок. Найважливішим є агрегування в DSM-5 з аналогічним у DSM-4 (і DSM - 4 - TR): "Зловживання алкоголем" і "Залежність від алкоголю" згруповані в "Розлад споживання алкоголю". МКБ-11 дає відмінності як у формулюванні діагностичних типів, так і у відповідних критеріях.
Еволюція концепції: зловживання алкоголем. Шкідливе використання. Розлад споживання алкоголю. Одиночний епізод шкідливого вживання. Шаблон шкідливого використання
DSM-4 та DSM-4 - TR пропонують концепцію "зловживання алкоголем", яку вони визначають як неадаптивний характер вживання алкоголю, що призводить до клінічно значущих страждань або дисфункції, що проявляється принаймні одним із наступних критеріїв:
проблеми з виконанням зобов’язань у школі, на роботі чи в сім’ї;
періодичне використання в небезпечних ситуаціях (наприклад, за кермом автомобіля);
неодноразові юридичні проблеми як наслідок вживання алкоголю;
продовження використання, незважаючи на шкідливі соціальні, міжособистісні наслідки (наприклад, сварки з дружиною через сп’яніння, фізичні конфронтації), спричинені/посилюються алкоголем.
Толерантність та абстиненція повинні бути відсутніми, а симптоми ніколи не повинні відповідати критеріям залежності від іншої речовини. Отже, це залишкова категорія (3,4) .
МКБ-10 пропонує концепцію "шкідливого вживання" (шкідливого використання), яку він визначає як модель споживання, що впливає на здоров'я на соматичному рівні (як у випадку гепатиту після прийому наркотиків) або на психічному рівні (наприклад, депресивні епізоди, вторинні після масового вживання алкоголю). Діагностичною вимогою є те, що споживання струму може бути потенційною причиною зміни психічного та/або соматичного здоров'я пацієнта, а діагноз залежить від точності, з якою ці зміни ідентифікуються.
Подібно до DSM, це категорія залишків - діагноз не слід ставити, якщо присутній синдром наркоманії, психотичний розлад або інша специфічна форма, пов’язана з вживанням алкоголю чи наркотиків. Але шкідливе використання не є еквівалентним в описі зловживанням DSM.
На відміну від DSM, діагностичні критерії окреслені - гостра інтоксикація (за якою слідує ранкова нудота - похмілля) сама по собі не шкодить здоров’ю у значенні цього визначення - «якщо одночасно не виникають тривалі проблеми зі вживанням алкоголю»
Той факт, що особа санкціонована іншими (дружина, культурний контекст тощо), сімейні конфлікти (міжособистісні, як у DSM), негативні соціальні наслідки (арешт) самі по собі не є свідченням шкідливого використання (2) .
DSM-5 охоплює зловживання алкоголем, а також "залежність" від "розладу вживання алкоголю", який він визначає як модель проблемного вживання алкоголю, що призводить до значних страждань або дисфункції. клінічно протікає протягом 12-місячного періоду, що проявляється як мінімум двома з наступного:
Алкоголь часто вживають у більших кількостях або довше, ніж передбачалося.
Людина хоче припинити або обмежити вживання алкоголю або докладати постійних, але невдалих зусиль для цього.
Особа присвячує значну частину свого часу діяльності, необхідній для придбання, споживання або одужання від впливу алкоголю.
Нестримна позива (тяга), інтенсивне/неконтрольоване бажання або нагальна потреба вживання алкоголю.
Повторне вживання алкоголю призводить до нездатності виконувати зобов’язання на роботі, в школі чи вдома.
Споживання алкоголю продовжується, незважаючи на постійні або неодноразові проблеми у соціальному житті або в міжособистісних стосунках, спричинені або посилюються наслідками алкоголю.
Важливі соціальні, професійні та рекреаційні заходи відмовляються або зменшуються через вживання алкоголю.
Повторне вживання алкоголю в ситуаціях ризику травмування (наприклад, за кермом автомобіля).
Споживання алкоголю продовжується, хоча особа визнає, що у нього є постійні або повторювані проблеми, фізичні чи психологічні, спричинені або посилені алкоголем.
Толерантність, визначена будь-яким із наведеного нижче:
необхідність збільшення кількості споживаного алкоголю з метою отримання однакових наслідків або суб’єктивного ефекту сп’яніння;
поступове зменшення ефекту від постійного вживання тієї ж кількості алкоголю.
Вилучення, що проявляється будь-яким із наступного:
характерний алкогольний абстинентний синдром;
людина споживає алкоголь (або речовину з подібним ефектом, наприклад, бензодіазепіни), щоб зменшити або уникнути симптомів відміни (6) .
Тому DSM-5 вводить серед діагностичних критеріїв поняття "тяга", що є важливою особливістю: відбуваються зміни мозкових ланцюгів, що залишаються після детоксикації, особливо при сильних залежностях, об'єктивуються рецидивами та реактивацією тяги під впливом пов'язаних з цим подразників. Тому користь лікування підкреслюється лише в умовах тривалого лікування.
DSM-5 усуває юридичні проблеми внаслідок вживання алкоголю. Крім того, це додає специфіку розміру тяжкості розладу: легкий, середній, важкий.
МКБ-11 трансформує поняття "шкідливе використання" у "шаблон шкідливого використання", який може бути епізодичним/безперервним/неуточненим, і додає нову діагностичну категорію - "один епізод шкідливого використання".
"Шкода для здоров'я інших людей" було включено у визначення "шкідливого використання" - це поглинання критерію Зловживання (DSM-4, DSM-5), який "збільшує роль цього типу ШКОДИ в структуруванні політики та програми, що є більш очевидним для тих, хто палить тютюн »(пасивне куріння!).
Шкода здоров'ю інших людей може бути навмисною (як у випадку вбивства/міжособистісного насильства під час гострого алкогольного/наркотичного сп'яніння) або наслідком соціальної, професійної, сімейної дисфункції або недбалості у догляді за неповнолітніми споживачем речовин. Отже, МКБ-11 приймає соціальний вимір шкідливого використання (1) .
Еволюція концепції: алкогольна залежність
Незалежний діагноз у DSM-4 та DSM-4 - TR, включений до діагнозу “Алкогольний розлад” у DSM-5, “Алкогольна залежність” визначається в МКБ-10 принаймні за трьома із шести зазначених критеріїв. МКБ-11 спрощує цей діагноз, зменшуючи шість критеріїв лише до трьох:
сильне бажання споживати алкоголь, що проявляється: труднощами у здатності контролювати споживання, встановленням пріоритетності споживання на шкоду іншим видам діяльності, наполегливістю в споживанні, незважаючи на явні докази шкідливих наслідків;
симптоми толерантності або відміни при припиненні/зменшенні вживання алкоголю або вживання алкоголю/подібних фармакологічних речовин для запобігання або зменшення симптомів відміни.
Залежність виявляється принаймні через 12 місяців, але діагноз можна поставити, якщо вживання алкоголю триває постійно, щодня/майже щодня, принаймні протягом одного місяця.
МКБ-11 класифікує такі підтипи алкогольної залежності (таблиця 2):
Алкогольна залежність
Алкогольна залежність, поточне вживання, безперервне
Алкогольна залежність, поточне вживання, епізодичне
Алкогольна залежність, рання повна ремісія
Алкогольна залежність, стійка часткова ремісія
Алкогольна залежність, стійка повна ремісія
Алкогольна залежність, неуточнена.
Як і МКБ-10, МКБ-11 включає до цієї категорії "Хронічний алкоголізм" та "Дипсоманія", підвид наркоманії, але не визначає дипсоманію як епізодичне використання, наприклад МКБ-10. Ці об'єкти відсутні в DSM-5.
Крім того, МКБ-11 вводить новий діагноз, що не має аналогів у DSM - "Небезпечне вживання алкоголю", окреслюючи масштаби проблеми вживання алкоголю (глава 24, підрозділ "Фактори, що впливають на здоров'я") ( 1) .
Еволюція концепції: Амнестичний розлад через вживання алкоголю
DSM-4 та DSM-4 - TR класифікують цю сутність у главі «Делірій, деменція, амнестичні розлади та інші когнітивні розлади» як «Постійний амнестичний розлад, спричинений речовинами» (3,4) .
DSM-5 класифікує його в розділі "Нейрокогнітивні розлади" як "Індукований речовинами легкий нейрокогнітивний розлад" (6) .
МКБ-10 класифікує його в главі "Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання алкоголю" як "Амнестичний синдром" (2) .
МКБ-11 включає його до глави "Нейрокогнітивні розлади", підрозділ "Амнестичний розлад" як "Амнестичний розлад через вживання алкоголю". Це визначається як розвиток амнестичних симптомів, які мають спільне із амністичним розладом те саме, що визначають первинні клінічні симптоми, але які вважаються прямими наслідками вживання алкоголю.
Ці симптоми виникають під час використання/незабаром після алкогольного сп'яніння або після відміни препарату, але інтенсивність та тривалість значно перевищують нормальний розлад пам'яті, пов'язаний з ними. Потрібно знати, що інтенсивність та тривалість вживання алкоголю можуть спричинити погіршення пам’яті. Симптоми не можна краще віднести до амнестичних розладів, як це може бути, якщо амнестичні симптоми передували початку вживання речовини або якщо симптоми зберігаються протягом тривалого часу після припинення вживання речовини. Синдром Корсакова та Верніке-Корсакова виключаються з цієї категорії. Цю категорію не слід використовувати для опису когнітивних змін через дефіцит тіаміну, пов’язаний із хронічним вживанням алкоголю (1) .
Проект МКБ-11 (з 2018 року) містить кілька нововведень:
Додано нову діагностичну категорію: "Один епізод шкідливого використання".
Шкідливе використання в МКБ-10 замінено на Шкідливий спосіб використання. Його можна вказати як епізодичний/безперервний/неуточнений.
"Шкідливе використання" набуває соціального виміру.
Діагностичні вказівки щодо "наркоманії" спрощені.
Для "Гострої інтоксикації" додаються ступені тяжкості: легка, середня, важка.
"Порушення алкогольної амністії" переміщено до глави "Нейрокогнітивні розлади".
Введено нову діагностичну категорію: "Ризикове вживання алкоголю".
Перелік речовин, що викликають залежність, переглядається.
Додано "Ігровий розлад".
У порівнянні зі своїм попередником, DMS-5, який використовує загальну клінічну, але також наукову мову для всіх питань психічного здоров'я, МКБ-11 переслідує клінічну корисність із широкої точки зору загальної застосовності для різних типів служб (охорона здоров'я початкова освіта, статистична звітність, дослідження, законодавство) та переконлива наукова та клінічна обґрунтованість (1) .