Замісна гормональна терапія - шанси та ризики • Лікар загальної практики в Інтернеті
Замісна гормональна терапія - це терапія симптомів менопаузи в менопаузі або постменопаузі за допомогою препарату естрогену. Якщо матка присутня, це поєднується з гестагеном для захисту ендометрію. Чого можна, а чого не можна досягти за допомогою замісної гормональної терапії? Які показання та які ризики?
Вміст естрогену є визначальним для терапевтичного ефекту замісної гормональної терапії. Подібно до таблеток, прогестин може бути обраний як антиандроген, глюкокортикоїд або антимінералокортикоїд залежно від бажаного часткового ефекту.
Тип заявки
Його можна вводити перорально, черезшкірно, внутрішньом’язово або місцево. У разі атрофії лише в вульвовагінальної області естрогени слід застосовувати місцево;.
Якщо матка все ще присутня, введення гормону можна постійно поєднувати з метою запобігання кровотечі. Одні і ті ж комбінації естрогену та прогестину вводять щодня, що можна робити перорально або трансдермально. Якщо менструація все ж бажана, замісна гормональна терапія може поєднуватися послідовно, тобто естроген у першій половині циклу та гестаген у другій половині циклу.
Місцеве застосування естрогенів у формі крему для атрофії в області зовнішніх статевих органів не вимагає додавання прогестагену, оскільки немає відповідного всмоктування естрогену. В іншому випадку монотерапія естрогеном можлива лише після гістеректомії, оскільки в іншому випадку існує ризик гіперплазії ендометрія і навіть карциноми ендометрія.
Показання та сподівання на ефекти
Відповідно до діючих на сьогодні рекомендацій, ЗГТ призначається лише при симптомах менопаузи у вигляді припливів, атрофії сечостатевої системи, нетримання сечі, депресії або розладів сну з відповідно високим рівнем страждань. В даний час остеопороз більше не є показанням для ЗГТ, оскільки існують альтернативи у формі бісфосфонатів.
За допомогою ЗГТ можна значно покращити якість життя, успішно лікувати клімактеричні скарги та позитивно впливати на урогенітальну атрофію. При проведенні ЗГТ в пременопаузі, напр. B. на початку менопаузи або після оофоректомії ЗГТ призводить до зниження серцево-судинного ризику, позитивного впливу на ліпідний обмін і підходить для профілактики остеопорозу [1]. Ці переваги застосовуються в принципі аж до фізіологічного настання менопаузи.
Проблемою та предметом інтенсивного, іноді емоційного обговорення є ЗГТ поза менопаузою, особливо довготривала ЗГТ.
ЗГТ та серцево-судинний ризик
Застосування ЗГТ може збільшити ризик розвитку ішемічної хвороби артерії, особливо у перший рік застосування [2]. Однак деякі відповідні дані дуже суперечливі. Однак на сьогодні є одностайна згода щодо того, що ЗГТ не підходить для первинної або вторинної профілактики ішемічної хвороби серця [2]. ЗГТ також збільшує ризик інсульту (RR = 1,44) у жінок без серцево-судинних ризиків [3]. Якщо фактори ризику вже є, ЗГТ ні збільшить, ні зменшить ризик. Ризик церебральної інсульту зростає із часом використання. ЗГТ також збільшує ризик венозної тромбоемболії (RR = 2,06) [4]. Однак слід також зазначити, що, згідно з дослідженням WHI, лише вік або ожиріння також пов'язані з чотири-вісімкратним збільшенням ризику венозної тромбоемболії [5]. Очевидно, що трансдермальне застосування ЗГТ веде до зменшення ризику.
ЗГТ та рак
Рак молочної залози
У найбільшому на сьогоднішній день дослідженні ЗГТ, так званому дослідженні WHI, при застосуванні ЗГТ у порівнянні з плацебо спостерігалося значне збільшення частоти раку молочної залози з 30 у групі плацебо до 38 на 10000 жінок у групі ЗГТ [6] . Однак введення лише естрогену гістеректомізованим жінкам призвело до значного зниження ризику 33 раку молочної залози на 10000 жінок у групі плацебо до 26 жінок [7]. Як наслідок дослідження WHI, передбачалося, що буде більше чотирьох-шести раків молочної залози на 10000 жінок на рік із ЗГТ протягом більше п'яти років. Однак збільшення ризику, очевидно, можна спостерігати лише після закінчення періоду подання заявки від п’яти до десяти років. В дискусії було втрачено зауваження, що монотерапія естрогеном, очевидно, веде до зменшення ризику [7].
Поширення результатів дослідження WHI призвело до 50% зменшення використання ЗГТ з 2002 року [8]. У той же час у 2002 р. Також спостерігалося зниження рівня раку молочної залози - спостереження, яке ще не може бути точно оцінено щодо того, чи пов'язано це зі зміною поведінки, що призначає ЗГТ.
ЗГТ та рак яєчників
На відміну від раку молочної залози, монотерапія естрогеном збільшує ризик раку яєчників, тоді як спільне введення естрогену та прогестину не збільшує ризик. Можна припустити, що через п’ять років буде зростати ризик одного раку яєчників на 2500 жінок (RR = 1,2) [9].
Зокрема, дані про взаємозв'язок ЗГТ та раку призвели до рекомендації строго вказувати показники ЗГТ, особливо після природного віку менопаузи. Крім того, тривалість лікування повинна бути обмежена менш ніж п'ятьма роками, якщо це можливо. Однак побоювань щодо передчасної менопаузи немає.
ЗГТ та сексуальність
На відміну від поширеної думки, не втрата естрогенів, пов’язана з настанням менопаузи, є причиною втрати лібідо у літніх жінок, а втрата андрогенів. В принципі, здатність жінки переживати сексуальний досвід залишається незмінною до старості, лише тривалість та інтенсивність оргазму можуть бути зменшені. Однак втрата естрогену, пов’язана з менопаузою, часто призводить до місцевих проблем, таких як вагінальна атрофія, підвищена вагінальна вразливість або втрата здатності змащувати. Дивно, але змащення піхви ідентично молодим і старим жінкам під час сексуального збудження. Однак статевий акт без збудження можливий лише безболісно для молодих жінок. Втрата функції яєчників не пов’язана з втратою лібідо одночасно. Тільки з адренопаузою та втратою андрогенів, як правило, у віці від 60 до 65 років, реєструється зниження лібідо. Згідно з епідеміологічними дослідженнями, жінки закінчують свою сексуальну активність у середньому у віці від 60 до 65 років, чоловіки у 68 років [10].
ЗГТ не має прямого впливу на сексуальність. Однак це покращує суб'єктивне самопочуття, покращує вагінальні умови, вагінальна атрофія зникає, вагінальний кровотік і секреція збільшуються. Однак жодного поліпшення лібідо неможливо досягти за допомогою естрогенів. Отже, ЗГТ не покращує сексуальність, лише її функціональну доцільність. Підвищення самого лібідо можливе лише за допомогою тестостеронових пластирів.
Висновок
За останні одинадцять років відбулася принципова зміна думок щодо роботи із ЗГТ. До публікації дослідження WHI, багато гінекологів, зокрема, рекомендували загальне застосування ЗГТ для загальної профілактики здоров'я, і, отже, час від часу ставили ЗГТ на один рівень із введенням гормонів щитовидної залози при захворюваннях щитовидної залози. Однак у перші два роки після дослідження WHI відбулася демонізація ЗГТ. як канцерогенний. Це змусило багатьох жінок та гінекологів припинити ЗГТ і терпіти симптоми менопаузи та інші симптоми відмови. Сучасна доктрина, яка також підкріплена відповідними рекомендаціями S3 [11], може бути узагальнена до того, що необгрунтована ЗГТ пацієнта без симптомів у сенсі загальної профілактики здоров’я все ще не виправдана на основі наявних даних. ЗГТ із медичними показаннями, наприклад через виражені клімактеричні симптоми, все ще можлива. Слід вибирати мінімально можливі дози, а необхідність продовжувати ЗГТ слід періодично перевіряти, намагаючись зняти препарат.