Замісна терапія після операцій на щитовидній та паращитовидних залозах
Заміна гормону після операцій на щитовидній та паращитовидній залозі
Шаффлер, Андреас
Передумови: Гіпотиреоз та гіпокальціємія особливо поширені після операцій на щитовидній залозі. Професійна гормональна замісна терапія щитовидної залози та паращитовидної залози часто не вдається через послідовне та орієнтоване на практику застосування. Метою цього опитування є надання практичних рекомендацій з дисциплін хірургії, загальної медицини, внутрішньої медицини та ендокринології.
Методи: Вибіркове оцінювання наукових публікацій та оглядових статей з медичної бази даних PubMed та рекомендацій окремих спеціалізованих товариств, таких як Ендокринне товариство (США), DGE (Німецьке товариство ендокринології), ATA (Американська асоціація щитовидної залози) та ETA (Європейська асоціація щитовидної залози). Пошуки проводились між 1980 і 2010 роками.
Результати: Наступні питання особливо актуальні для замісної терапії L-тироксином: підбір препарату (лише Т4 або Т4/Т3), комбінація з йодидом (так/ні), визначення цільових областей ТТГ (особливо післяопераційно після злоякісних утворень щитовидної залози), значення та Кількість залишкової тканини після операції на зобі, основні захворювання та лікарські взаємодії. Для післяопераційного гіпопаратиреозу необхідні наступні питання: вибір правильного похідного кальцію та вітаміну D, визначення терапевтичних цілей, лікування гіперкальціурії та гіперфосфатемії, можливість терапії рекомбінантним паратиреоїдним гормоном.
Висновок: Правильний вибір препаратів та знання точної фармакокінетики, а також захворювань та ліків, що взаємодіють із метаболізмом та всмоктуванням, необхідні для ефективної терапії.
Замісна терапія після операцій на щитовидній та паращитовидних залозах є частою клінічною вимогою. Початок замісної терапії не завжди є безпроблемним (e1), оскільки відбувається на стику між стаціонарною (хірургічна) та амбулаторною (подальша допомога) допомогою та різними спеціалізованими дисциплінами (хірургія), Внутрішня медицина, загальна медицина) або ініціюється, або продовжується. Постійний гіпотиреоз виникає не тільки після тотальної або субтотальної тиреоїдектомії, а й у 11-28 відсотках випадків після гемітиреоїдектомії (e2 - e4). Факторами ризику цього є позитивні антитіла до ТРО, високо нормальні передопераційні показники ТТГ, гістологічне підтвердження тиреоїдиту, але не вік, стать, сімейний анамнез або вага резекції (e1, e4). Навіть пацієнти з еутиреоїдом до операції, залежно від обсягу факультативної процедури, потребують зміни післяопераційної дози у 17 (гемітиреоектомія) до 42 відсотків (субтотальна тиреоїдектомія), навіть із заміною, зваженою на масу тіла (e1, 1).
Метою цього опитування є надання практичних рекомендацій щодо замісної терапії з дисциплін хірургії, загальної медицини, внутрішньої медицини та ендокринології.
Рекомендації базуються на вибірковій оцінці наукових публікацій та оглядових статей з медичної бази даних PubMed, а також на рекомендаціях окремих спеціалізованих товариств, таких як Ендокринне товариство (США), DGE (Німецьке товариство ендокринології), ATA (Американська асоціація щитовидної залози) та ETA (Європейська тиреоїдна залоза) Асоціація).
Принципи заміщення гормонів при первинному гіпотиреозі
Фізіологія та попередні клініко-хімічні зауваження
Для фізіологічного розуміння рекомендацій щодо заміщення гормонів (2) зроблено посилання на ієрархію та режим роботи тиреотропної осі, що показано в графічний (gif ppt). Якість замісної терапії гормонами щитовидної залози стоїть і падає із застосуванням клініко-хімічного визначення ТТГ та в окремих випадках fT4 та fT3. Таблиця 1 (gif ppt) надає допомогу в інтерпретації різних сузір’їв гормонів. Що стосується визначення ТТГ, як це поширено в Німеччині, лише сучасні аналізи третього та четвертого покоління (e5) з аналітичною чутливістю Таблиця 2 (gif ppt) узагальнює фізіологічну потребу в L-тироксині на кілограм ваги. Взагалі, вимога до Т4 краще корелює з “нежирною масою тіла” (знежирена маса тіла), ніж із загальною масою тіла (е9). Інтервідуальна ширина для вимог Т4 є чітко вираженою. Таблиця 4 (gif ppt) узагальнює хвороби та ліки, які пов’язані із підвищеною потребою в L-тироксині.
Зі згаданих вище фізіологічних, фармакокінетичних та клініко-хімічних даних можна отримати десять практичних порад (2, 5–8):
Примітка: Вказівка "залишкова тканина> або R, 3 х 20 мкг) для переходу до терапії радіойодом (коротший період напіввиведення скорочує фазу ендогенної стимуляції ТТГ).
Цільовий діапазон ТТГ після операції при диференційованій карциномі щитовидної залози
Цільові області ТТГ (13) залежать від стадії ризику, часового інтервалу між хворобою та діагнозом та стійкості захворювання. Графа 1 (gif ppt) узагальнює (змінено відповідно до вказівок ATA та ETA) цільові області TSH (2, 13-16).
Питання про алергію або непереносимість L-тироксину
Частота та фактори ризику
Якщо операція давно, слід визначити такі параметри: кальцій у сироватці крові та сироватковий альбумін (корекція за формулою Пейна для гіпоальбумінемії), іонізований кальцій, магній, креатинін, фосфат, паратгормон, 25-ОН-холекальциферол. Якщо симптоматична гіпокальціємія виникає незабаром після операції, диференціальна діагностика, як правило, легка.
Формула корекції кальцію за Пейном (e35): коригований кальцій (ммоль/л) = виміряний кальцій (ммоль/л) - (0,025 Ч альбуміну [г/л]) + 1
Цілі терапії (18–20) включають: позбавлення від симптомів (парестезія, м’язові судоми, судоми, стридор, когнітивні функції, нормальний інтервал QT на ЕКГ), кальцій у сироватці крові в нижньому діапазоні норми (2,0-2,1 ммоль/л), кальцій Фосфатний продукт У таблиці 4 узагальнено найважливіші дані щодо цих трьох препаратів (18, 20, 24, е36). Кальцитріол (24) є найбільш широко використовуваним препаратом (18, 20), він представляє найактивніший метаболіт (23), має найкращу кінетику ввімкнення/вимкнення (період напіввиведення від 4 до 6 годин), його легко дозувати і не потрібно гідроксилювати активуватися ендогенно (важливо у разі недостатності печінки/нирок та дефіциту паратиреоїдного гормону). В окремих випадках реакція на різні препарати може бути різною. Важливим ускладненням є передозування у сенсі інтоксикації вітаміном D (гіперкальціємія). Спочатку щоденний контроль кальцію необхідний післяопераційно в окремих випадках.
Зниження стійкої до терапії гіперкальціурії
За наявності стійкої до терапії гіперкальціурії (особливо при пошкодженні нирок або нефролітіазі) гідрохлоротіазид можна вводити у вищих дозах (25-100 мг/добу) (18).
Зниження стійкої до терапії гіперфосфатемії
З цією проблемою (18, e36) дієта з низьким вмістом фосфату встановлюється як частина рекомендацій щодо харчування (кола, яйця, молочні продукти, м’ясо та консерви містять велику кількість фосфатів). Якщо цього недостатньо, можна вводити фосфатні сполучні, такі як гідроксид алюмінію (до 3600 мг) або севеламер (1–5 800 мг).
Не існує затвердженої замісної гормональної терапії рекомбінантним паратгормоном при гіпопаратиреозі. З перших, невеликих, рандомізованих досліджень ясно (25), щоденне (1–2 Ч) підшкірне введення паратиреоїдного гормону (ПТГ [1–34]) є ефективним і є варіантом рефрактерної гіперкальціурії.
Конфлікт інтересів
Автор заявляє, що не існує конфлікту інтересів у значенні керівних принципів Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.
Дати рукопису
подано: 10 лютого 2010 р., перероблена версія прийнята: 7 квітня 2010 р
Звернення до автора
Професор доктор мед. Андреас Шффлер
Клініка та поліклініка внутрішніх хвороб I
Університет Регенсбурга
D-93042 Регенсбург
Електронна адреса: [email protected]
Заміна гормону після операцій на щитовидній та паращитовидній залозі
Передумови: Гіпотиреоз і гіпокальціємія часто зустрічаються після
хірургія щитовидної та паращитовидної залози. У цій статті автори надають клінічно орієнтовані рекомендації, щоб допомогти хірургам, терапевтам, терапевтам та ендокринологам надавати своїм постраждалим пацієнтам адекватну замісну гормонотерапію.
Методи: Вибіркове оцінювання оригінальних статей та оглядів, отриманих за допомогою пошуку PubMed протягом 1980 - 2010 років, а також рекомендацій медичних товариств, включаючи Ендокринне товариство (США), Німецьке товариство ендокринології (Deutsche Gesellschaft fьr Endokrinologie) та Американська та Європейська асоціації щитовидної залози.
Результати: Важливі питання замісної терапії L-тироксином включають: підбір гормонального препарату (Т4 або Т4/Т3), комбінацію з йодом (так/ні), визначення терапевтичних діапазонів ТТГ
(особливо після операції з приводу раку щитовидної залози), ступінь залишку тканини щитовидної залози після операції на зобі та її значення, що лежить в основі
хвороби та лікарські взаємодії. Основними питаннями лікування післяопераційного гіпопаратиреозу є: вибір відповідних препаратів кальцію та вітаміну D, визначення терапевтичних цілей, лікування гіперкальціурії та гіперфосфатемії та можливість рекомбінантної терапії паратормону.
Висновок: Ефективне лікування вимагає відповідного вибору
і розуміння його фармакокінетики, а також можливого впливу основного захворювання пацієнта, супутніх захворювань та інших ліків на його всмоктування та метаболізм.
Як цитувати
Schffler A: Заміна гормону після операцій на щитовидній залозі та паращитовидній залозі.
Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (47): 827-34. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0827