Запалення ниркової миски (пієлонефрит) - симптоми, діагностика, терапія Жовтий список

Запалення нирок (пієлонефрит) часто є наслідком циститу. Це пов’язано з сильним болем та лихоманкою, і набагато частіше зустрічається у дівчат та жінок, ніж у чоловіків.

Запалення ниркової миски (пієлонефрит): огляд

Пієлонефрит, інтерстиціальний деструктивний нефрит

визначення

Запалення ниркової миски - це запальне захворювання нирок. Технічним жаргоном це називається пієлонефрит. Зазвичай це викликається бактеріями, що піднімаються з сечовивідних шляхів. Можуть бути уражені ниркова миска, інтерстицій та ниркова паренхіма. Він симптоматично відрізняється від інфекції сечовивідних шляхів тим, що має додатковий біль у боці, хворобливе ниркове ложе і лихоманку. Запалення нирок може виникати з одного або з обох боків.

Розрізняють гостре неускладнене та ускладнене запалення ниркової миски та хронічне запалення ниркової миски. Гостре неускладнене запалення ниркової миски відрізняється від ускладненого, наприклад, структурною або функціональною аномалією сечовивідних шляхів, попереднім пошкодженням сечовивідних шляхів, загальною будовою пацієнта або іншими факторами, що негативно впливають на перебіг захворювання. Визначення хронічного запалення нирок суперечливе. Застосовується здебільшого при хронічному атрофічному запаленні ниркової миски, при якому нирка пошкоджена і паренхіма нирки зменшена, нирка зморщена або рубцева деформованими, скупченими чашечками нирок. Їх неможливо відрізнити від існуючих або вроджених змін, які вже існували до захворювання.

Епідеміологія

Інфекції нирок - одне з найпоширеніших захворювань нирок. За оцінками, 10-20% населення отримає його хоча б раз у житті. Залежно від джерела, жінки страждають у два-три рази або навіть у 100 разів частіше, ніж чоловіки. У 2012 р. Поширеність гострого запалення ниркової миски становила 0,16%. Нирки також беруть участь у 5 55% пацієнтів з інфекцією сечовивідних шляхів. 2-5% цих пацієнтів мають клінічне запалення малого тазу і 60% цих пацієнтів потребують госпіталізації.

причини

Більшість ниркових тазових інфекцій спричинені грамнегативними паличками - Enterobacteriaceae. Основним збудником є кишкова паличка, коротше кишкова паличка, приблизно 70% інфекцій ниркової миски. За хворобу відповідають Proteus mirabilis, Klebsiella, ентерококи, синьогнійна паличка, стафілококи, особливо Staphylococcus saprophyticus, або інші патогени. Основний шлях зараження - через сечовий міхур. Звідти вони піднімаються уздовж сечоводу через чашечку ниркової миски (НКБС) до нирок. Бактерії дуже рідко досягають ниркової миски через кров або лімфатичну систему.

Патогенез

Більшості ниркових тазових інфекцій передує неускладнена інфекція сечовивідних шляхів у формі інфекції сечового міхура. Наприклад, мікроби зі стільцем потрапляють в уретру, а звідти можуть підніматися в сечовий міхур. Це можливо завдяки особливим факторам адгезії, які можуть розвиватися певні штами бактерій. Вони дозволяють їм подолати природний захист в уротелії та природний негативний поверхневий натяг. Через невелику довжину жіночої уретри бактерії можуть зробити це легше у жінок, ніж у чоловіків. Це пояснює більшу кількість захворювань у жінок. Бактеріальним резервуаром в цьому випадку є пряма кишка і промежина. Ризику зараження сприяє недостатнє споживання рідини та недостатнє утворення сечі.

Збудники розмножуються в сечовому міхурі і викликають параліч сечоводу. Сечовід розширюється, і збудники можуть продовжувати підніматися до ниркової миски. Ниркова миска також розширюється в результаті зараження збудником. Крім того, сосочки нирки сплющуються. Це дозволяє інфікованій сечі текти назад і зв’язувати бактерії з канальцями нирок, де вони також атакують паренхіму.

Сечові катетери та нефростомічний дренаж є додатковими факторами ризику інфекцій сечового міхура та нирок таза. Вони полегшують потрапляння бактерій в сечовий міхур, а звідти - у нирки. Найчастішими збудниками внутрішньолікарняних інфекцій, тобто інфекцій, придбаних у лікарні, є синьогнійна паличка та епідерміс стафілокока. Вроджені або придбані аномалії сечовивідних шляхів також можуть сприяти запаленню тазу нирок. До них належать, наприклад, мегауретери та цистоуретральний рефлюкс, гідронефроз, захворювання передміхурової залози та дивертикули, а також пухлини, що чинять тиск.

У рідкісних випадках запалення ниркової миски також може бути наслідком бактеріальної інфекції з крові або лімфи. Зазвичай інфекція потім опускається з ниркової миски в сечовий міхур.

Симптоми

Запалення ниркової миски пов'язане, серед іншого, з високою температурою, ознобом, почуттям тиску, нудотою, блювотою, вираженим почуттям хвороби та проблемами кровообігу. Ключовим симптомом є стукаючий біль у фланзі - пацієнти зазвичай реагують сильним болем навіть на легкий тиск. Цей стукаючий біль відрізняє запалення нирок від грипозної інфекції.

Також можуть виникати часті позиви до сечовипускання або затримка сечі вночі, а також хворобливе сечовипускання. Нетримання і груба гематурія (кров у сечі) також є симптомами запалення тазу. Сеча зазвичай каламутна і має помітний запах.

Деякі пацієнти також відзначають діарею та дифузний біль у животі. У рідкісних випадках можуть також виникати симптоми початкової ниркової недостатності або септичного шоку.

Хронічне запалення тазу може також мати такі симптоми: повторювані в минулому інфекції сечовивідних шляхів, гостра ниркова недостатність, високий кров'яний тиск із порушеннями зору, головні болі, втома та підвищена спрага (полідипсія).

Діагностика

На початку діагностики є анамнез. Особливі запитання задаються щодо симптомів, що впливають на сечовипускання, таких як посилене сечовипускання та сечовипускання, біль при сечовипусканні, нетиповий колір та запах сечі, кров у сечі (гематурія) тощо. Також слід запитати про попередні інфекції сечовивідних шляхів. У жінок слід також запитати, чи є вагінальний біль, свербіж або виділення.

Фізичний огляд досліджує боки на стукіт болю та пальпує живіт. У випадку маленьких дітей також слід перевірити запах підгузника та дослідити слизові, щоб запобігти їх висиханню.

лабораторія

Для підтвердження діагнозу та виключення інших диференціальних діагнозів досліджуються зразки сечі та крові.

Для проби сечі використовується середня сеча. Отвір уретри необхідно попередньо очистити, щоб запобігти фальсифікації результатів тесту. В амбулаторному кабінеті лікаря спочатку можна провести обстеження тест-смужок, яке надає інформацію про значення рН, вміст білка (протеїнурія), вміст глюкози (глюкозурія), при необхідності кров у сечі (гематурія), кетонові тіла, уробіліноген, білірубін, лейкоцити, еритроцити та нітрити в Сеча там. Дослідження осаду в лабораторії може підтвердити діагноз, якщо результати неясні. Якщо інфекція, яка лікується амбулаторно, не заживає протягом тижня, слід провести мікробіологічну лабораторну діагностику, включаючи посів. Однак цей діагноз зазвичай рекомендується раніше, якщо є обґрунтована підозра на запалення ниркової миски, оскільки обстеження тест-смужок відрізняються своєю точністю. Якщо на мілілітр виявляється більше 105 колоній, що зароджуються, інфекція сечовивідних шляхів вважається певною. У разі запалення ниркової миски ці значення зазвичай значно вищі.

Зразки крові досліджують на наявність загальних ознак інфекції, перевіряють на електролітний дисбаланс - особливо збільшену втрату води та натрію - та збільшені показники утримання, а також погіршення показників нирок.

Візуалізація

Сонографія - основний метод візуалізації. Він недорогий, швидко доступний і не вимагає будь-якого випромінювання. Завдяки сонографії можна вияснити анатомічні аномалії, визначити залишкову сечу та виявити будь-які вже пошкоджені нирки. Особлива увага приділяється абсцесам, перешкодам нирок, збільшенню товщини стінки пієлона та розміру нирок.

Крім того, можуть бути використані екскреторна урограма, урографія кісти мікція та сцинтиграфія функції нирок, КТ або МРТ. Вони в основному використовуються як діагностичні засоби при повторних інфекціях та хронічних запаленнях малого тазу, або коли є обґрунтована підозра, що функція нирок значно погіршується через інфекцію. Якщо діагноз незрозумілий, комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія можуть дати швидке пояснення.

терапія

Після встановлення діагнозу слід якомога швидше розпочати антибіотикотерапію, щоб запобігти подальшому прогресуванню хвороби або пошкодженню пошкодженої нирки. Антибіотик дається всередину. Внутрішньовенне введення слід проводити лише тимчасово, якщо антибіотик не може бути призначений перорально через супутні симптоми, такі як нудота та блювота, або якщо пероральний антибіотик відсутній, що відповідає певному спектру збудника.

Антибіотик підбирається за різними критеріями:

індивідуальний ризик пацієнта
Спектр збудника та чутливість до антибіотиків
Ефективність протимікробної речовини
Вплив застосування антибіотиків на ситуацію стійкості та побічну шкоду

При пероральній терапії застосовують цефалоспорини другої або третьої групи, фторхінолони або комбінації амінопеніциліну та інгібіторів β-лактамази, наприклад цефподоксим, цефтибутен, ципрофлоксацин, левофлоксацин. Тривалість терапії становить від семи до десяти днів, залежно від агента. Якщо антибіотик потрібно вводити парентерально через вену, слід вибрати групу трьох цефалоспоринів або фторхінолонів з високою нирковою екскрецією, наприклад цефотаксим, цефтріаксон, ципрофлоксацин або левофлоксацин.

Вагітним жінкам слід лікувати переважно цефалоспорини другої та третьої груп. Може бути рекомендована стаціонарна терапія.

Хронічне запалення нирок - це особливий випадок. Там терапія повинна бути адаптована до відповідного пацієнта. Якщо функція нирок дуже погана, може навіть знадобитися нефректомія (хірургічне видалення нирки).

На додаток до медикаментозної терапії, пацієнтів слід заохочувати пити достатньо. Якщо сечовивідні шляхи неправильно сформовані, може знадобитися хірургічне втручання для видалення перетяжок тощо, а також для боротьби з причиною сприйнятливості до інфекції або запалення ниркової миски.

прогноз

Гострі форми неускладненого та ускладненого запалення ниркової миски зазвичай легко піддаються лікуванню. Зазвичай вони заживають протягом одного-двох тижнів за допомогою антибіотиків. Якщо терапію розпочати досить рано, наслідкові пошкодження рідко трапляються у здорових пацієнтів. Рецидив виникає приблизно у 10-13% пацієнтів після 14 днів терапії. У цьому випадку необхідно додати ще 14-денну терапію.

Хронічне запалення тазу - це особливий випадок. Він часто виявляється лише випадково і може бути пов’язаний із хронічним ураженням нирок або уросепсисом. У цьому випадку прогноз залежить від ступеня пошкодження, наскільки прогресував сепсис та варіантів лікування. В окремих випадках може знадобитися хірургічне видалення ураженої нирки через погану функцію нирок.

Якщо запалення ниркової миски переростає в емфізематозне запалення таза через перешкоду або супутній діабет, прогноз значно погіршується. Летальність для цього рідкісного і серйозного ускладнення становить приблизно 43%

профілактика

Уникнення багатьох інфекцій тазу нирок можна вжити профілактичних заходів. Це включає вживання достатньої кількості щонайменше двох літрів рідини на день, в ідеалі води. Той, хто відчуває позиви до сечовипускання, повинен негайно сходити в туалет і уникати тривалих періодів часу.

Слід також забезпечити належну гігієну. Сюди входить те, що жінки повинні проводити очищення від піхви до заднього проходу після дефекації, а також утримуватися від надмірної гігієни статевих органів. Сечовипускання після статевого акту також зменшує ризик інфекцій сечовивідних шляхів. Чоловіки повинні щодня чистити крайню плоть/головку до вінцевої борозни, щоб зменшити кількість патогенів. Після купання мокрий купальник слід негайно зняти та уникати переохолодження. Оскільки діабетики та вагітні жінки особливо схильні до запалення нирок, цим групам слід бути особливо обережними.

Після зараження пацієнти також повинні регулярно відвідувати уролога для обстеження на предмет можливих наслідків. Якщо є порушення дренажу в сечовивідних шляхах, це слід негайно усунути.