Запитайте касу!
Минуло 60 років з того часу, як два хірурги в Сполучених Штатах провели шунтування в кишковому тракті у пацієнта з надзвичайною надмірною вагою, тим самим виключивши дев’ять десятих тонкої кишки з процесу травлення. Зараз існують інші хірургічні методики, але процедура з тих часів вважається годиною народження «баріатричної хірургії»: Операції призначені для швидкого і сильного зменшення маси тіла, яке найкраще зберігати назавжди.
Як воно є, воно теж може працювати. Як за допомогою методів, при яких шлунок «стискається», щоб він міг поглинати меншу кількість їжі, так і за допомогою шунтування між шлунком і кишечником. Міжнародні дослідження повідомляють, що пацієнти втратили від 42 до 72 відсотків своєї «надлишкової» маси тіла в перший рік після такої операції і навіть більше через два роки. Артеріальний тиск, рівень холестерину та цукру в крові іноді навіть покращуються відразу після операції. Дослідження, опубліковане два роки тому, повідомляло, що після хірургічної процедури у людей з діабетом 2 типу із надмірною вагою, залежно від хірургічної процедури, рівень цукру в крові нормалізувався у 75-95 відсотків пацієнтів, і споживання інсуліну більше не було необхідним. У “New England Journal of Medicine” від 26 квітня 2012 р. Було прочитано, що “ще не готовий”, що операція може стати “панацеєю” для діабетиків 2 типу з важким ожирінням, оскільки довготривалі дослідження все ще "рідкісні". Але цілком можливо, що баріатрична хірургія є не просто «крайнім заходом», якщо всі інші методи лікування не дають результатів.
Не дивно, що баріатрична хірургія також здобула популярність у Люксембурзі. За підрахунками Центру наукових досліджень, в цій країні налічується близько 16 000 діабетиків 2 типу, і міністр охорони здоров'я Лідія Мутч (LSAP) назвала це "величезною проблемою" для охорони здоров'я в країні 10 січня, що згідно з "новим дослідженням 53 відсотки населення мають надлишкову вагу і майже 30 відсотків страждають ожирінням".
Операція також проводиться в Люксембурзі. У 2000-х роках близько 300 баріатричних втручань щороку виставлялися рахунки профспілкою медичного страхування UCM, яка з 2009 року називається Caisse national de Santé. У 2009 році їх було навіть 396, а роком пізніше 363. Що стосується 700 000 людей, які мають медичне страхування, включаючи прикордонних пасажирів, це виглядає дуже багато. У німецькій землі Баден-Вюртемберг, яка має десять мільйонів жителів, найбільша державна медична страхова компанія AOK нарахувала 290 таких операцій серед своїх 3,6 мільйона застрахованих осіб у 2010 році. І їх керівник заявив Deutsches Ärzteblatt 23 травня 2011 року, що вони стурбовані цим. Не з міркувань економії, а для запобігання «використанню ножа занадто рано і без потреби, не намагаючись застосувати інші засоби постійного зменшення ваги».
Ніхто не може сказати, якою мірою баріатрична хірургія була зроблена "занадто рано" чи "непотрібно" в Люксембурзі. Дані про результати лікування пацієнтів, включаючи успіх таких втручань та невдачі альтернативних спроб схуднення, відсутні, принаймні у формі, централізованій для всієї країни. Той, хто запитує про це Міністерство охорони здоров’я, отримує відповідь з жалем. Однак у ЦНС за закритими дверима кажуть, що "в минулому" баріатричні втручання мали місце "ліворуч і праворуч". "Раніше" було між 1996 і 2011 роками, коли єдиним обов'язковим положенням про такі операції була резолюція Генеральної Асамблеї колишнього Союзу медичного страхування від липня 1996 року: Каса медичного страхування піклувалася про це лише для пацієнтів з індексом маси тіла 40 і більше Витрати на лікування, і лише якщо до операції медичний висновок засвідчив неспроможність усіх інших методів лікування. Але що саме має бути у звітах, не уточнювалось. Як можна почути, в ньому часто було не так багато. І в принципі, будь-який лікар міг призначити баріатричну процедуру.
Цілком можливо, що це спонукало до створення ринку: через потреби населення з великою кількістю людей із серйозною надлишковою вагою, через лікарні, які конкурують між собою, а чому також не завдяки хірургам, які люблять влаштовувати гастропластику за винятком патології: закон 2A62 є одним найкраще наділений у розділі шлунково-кишкової хірургії розділом медичних зборів. Наразі за це можна виставити рахунок 972,30 євро.
Але як я вже сказав: "Ліворуч і праворуч" мало бути "раніше". У ЦНС вважають, що "схоже на це" завдяки новим правилам, що діяли з Нового 2012 року, що в цьому році було виставлено рахунок лише на 158 баріатричних операцій. З тих пір ЦНС дотримується рекомендацій французького Haute autorité de santé (HAS) і вимагає, щоб "мультидисциплінарний équipe" у лікарні із "service en chirurgie bariatrique" принаймні дванадцять місяців доглядав за відповідними пацієнтами в альтернативних спробах схуднути. і це повинно бути задокументовано "добре". До складу команди повинні входити хірург, фахівець з метаболічної медицини, психіатр чи психолог та дієтолог. Однак з січня 2012 року медична страхова компанія не тільки покрила витрати на операцію з індексом маси тіла 40 і більше, але також з ІМТ 35, якщо є вторинне захворювання. Підвищений артеріальний тиск, діабет або паузи в диханні під час сну можливі, а з 1 червня також будуть можливі важкі порушення обміну речовин та важкі захворювання суглобів. Можна зробити висновок, що ЦНС якнайкраще контролює операції з важким ожирінням.
Чи ні? Помітно, що ані Міністерство охорони здоров’я, ані підпорядкований йому орган не встановлюють правил гри, ані професійний орган спеціалізованих хірургів. Це не означає, що якщо баріатрична хірургія проводиться в лікарнях, не дотримуються міжнародно визнані рекомендації щодо лікування. Ймовірно, буде все навпаки, щоб передбачити можливі претензії за зловживання. Але навіть Conseil scientifique, орган, який спільно підтримується міністерствами охорони здоров'я та соціальних служб і складається з медиків та службовців міністерств, заявив у рекомендації щодо лікування людей із зайвою вагою, виданій у 2013 році, що пам'ятаються лише найважливіші аспекти баріатричної хірургії, але не висловлюється як "bonnes pratiques". Держава соціального забезпечення повинна встановити будь-які загальні рамки для операцій з людьми із зайвою вагою.
Поки він не вважає, що повинен економити на витратах на такі операції, не повинно бути погано, якщо лише медична страхова компанія встановлює правила у своєму статуті, а представники профспілок та бізнес-асоціацій, представлені в раді директорів, заздалегідь консультують службу медичної інспекції соціального страхування . Однак принцип знизу вгору має свої межі. Коли минулого місяця рада директорів та контрольні лікарі засідали разом, вони довго обговорювали питання баріатричної хірургії. І вони майже полегшили суворіші правила, які стали жорсткішими з 2012 року, в одному пункті: Ви не можете попросити, щоб пацієнт доглядав у лікарні за допомогою “service en chirurgie bariatrique”. Адже така послуга ніде не визначена; державний план лікарні, який поновлюється кожні п'ять років міністром охорони здоров'я, визначає послуги набагато більш загальним чином.
Це далеко не лише технічне чи бюрократичне питання, а й питання якості лікування. За кордоном визначаються, сертифікуються та оприлюднюються «центри» для баріатричних втручань. Наприклад, у Швейцарії керівні принципи хірургічного лікування ожиріння розрізняють „первинні центри”, в яких оперуються незначні випадки, та „референтні центри”, які відповідають за „складні” питання: втручання у молодь, людей старше 65 років, операції особливо сильно ожиріння з ІМТ понад 50 та втручання після ускладнень. Зрештою, незважаючи на всі повідомлення про успіх, після баріатричної операції не все добре. Якщо оперований пацієнт протягом усього життя не дотримується суворих норм дієти та фізичної активності, існує ризик рецидиву. Незалежно від того, отримав він шлунковий бандаж, шунтування Roux-en-Y, біліопанкреатичну диверсію або будь-який інший абдомінальний хірургічний тонкощі.
Люксембурзькі вісцеральні хірурги, з якими зв’язалася країна, характеризують баріатричні втручання як "важкі". Головним чином тому, що пацієнти "справді хворі" через надмірну вагу, а фізичний стан ускладнює операції. І: Вони не позбавлені ускладнень. За даними досліджень, наприклад, в середньому кожного п’ятого пацієнта, який переніс шлунково-шунтування, необхідно госпіталізувати протягом першого року після операції.
Що насправді говорить на користь не лише визначення того, якою має бути „service en chirurgie bariatrique”, але навіть централізації лікування. Щось подібне завжди було і залишається дуже політичним питанням: хоча все більше і більше баріатричних операцій проводяться або в КХЛ, або в хімії Суд-Клінікум, які надавали одна одній багатопрофільні групи, така інформація не є публічною. Фактично, однак, ХМЛ в 2009 році здійснив 213 із 396 операцій, а Хім 137. Той факт, що ЦНС задумалася про скасування "послуги" в квітні, пов'язаний з тим, що інші лікарні також зацікавлені в баріатричних втручаннях та згадка про Послуга, яка насправді не існує, в статуті каси.
Врешті-решт, рада ЦНС залишила “service en chirurgie bariatrique” там, де вона була. Роблячи це, він направив політичний сигнал міністру охорони здоров’я, який наразі переглядає проект свого попередника до нового плану лікарні.
Оскільки, якщо операція триває набагато менше, ніж п’ять років тому, подальша фрагментація лікування не може бути хорошою справою. Кожна п'ята баріатрична операція є "складною"; Принаймні ці випадки повинні бути "зосереджені" в ХЛЛ та Хім, рекомендує консалтингова компанія з Цюріха у звіті, який попередник Мутса Марс Ді Бартоломео (LSAP) наказав підготувати план лікарні та створити "центри компетенції" в лікарнях Люксембургу. Матиме. Звіт Ленца є суперечливим не лише серед лікарень та лікарів, але навіть у міністерстві. Але те, що ви можете прочитати про "складність" операцій людям із серйозною вагою, також є в офіційних рекомендаціях Швейцарії.
Однак створення центрів передового досвіду, навіть якщо це передбачено реформою охорони здоров’я 2010 року та перелічено в коаліційній угоді, вимагає стільки політичної сміливості, скільки визначення більш спеціалізованих "служб". Варіант плану лікарні "Марс Ді Бартоломеос" не містив жодної "service en chirurgie bariatrique", заявив міністр Мутч на запит. Те, що план, який вона розробила і який повинен бути доступний до літа, "вкладається в такі подробиці" - це "також не слід очікувати".
На даний момент важливі питання щодо якості лікування залишаються предметом соціального страхування. Але, можливо, у ЦНС є ще кілька хороших ідей.