Зараз пембролізумаб є другою імунотерапією для лікування клітинного раку Меркеля • Імунотерапія
Пацієнт із IV стадією Меркель-клітинної карциноми до (ліворуч) та після (праворуч) лікування пембролізумабом, метастази в очеревині та лімфатичних вузлах (панель А) та в правому стегні (панель В) зменшуються.
Кредит: скориговано з NEJM 2016. Doi: 10.1056/NEJMoa1603702. CC BY 4.0.
Управління з контролю за продуктами та ліками (FDA) затвердило препарат для імунотерапії пембролізумаб (Keytruda) для лікування пацієнтів із розвиненою карциномою Меркеля (MCC), рідкісною та летальною формою раку шкіри. Схвалення від грудня 2018 року включає застосування препарату людям із місцево розвиненим або метастатичним МКК, що найчастіше зустрічається у людей похилого віку та людей із порушеною імунною системою.
Не було затверджених методів лікування цієї форми раку шкіри до 2017 року, коли FDA схвалила препарат для імунотерапії авелумаб (Bavencio) для лікування прогресуючого МКЦ. І авелумаб, і пембролізумаб є імунними інгібіторами контрольних точок .
За останні два роки "спосіб нашого лікування передової клітинної карциноми Меркель докорінно змінився", сказав д-р. мед. Ісаак Браунелл з відділу дерматології Національного інституту артриту та опорно-рухового апарату та шкірних захворювань для пацієнтів із запущеною хворобою, доктор Браунелл, інгібітор контрольно-пропускного пункту, як перше лікування або перше лікування "стало стандартом лікування".
Донедавна метастатичний MCC лікували тими самими хіміотерапіями, що застосовувались при дрібноклітинному раку легенів, оскільки обидва раки є нейроендокринними клітинами, пояснив д-р. Браунелл, який також є дослідником Центру досліджень раку NCI (NCI). У минулому прогноз для людей із розвиненим МКК був дуже поганим. Лише 10% пацієнтів вижили через три роки після початку хіміотерапії. На відміну від цього, 64% пацієнтів, які отримували пембролізумаб як терапію першої лінії, були живі через 3 роки.
"Імунотерапія справді дала нову надію пацієнтам із запущеною клітинною карциномою Меркеля", - сказала доктор. Браунелл.
Розкрийте імунну систему
Лікар. Пол Нгієм з Центру досліджень раку імені Фреда Хатчінсона допоміг провести клінічні випробування, що призвели до затвердження FDA авелумабу та пембролізумабу для лікування МКЦ. Дерматолог, доктор Nghiem нагадує, що коли лікарі почали лікувати хворих на рак шкіри майже 20 років тому, вони мало розуміли, як лікували своїх пацієнтів з MCC.
Приблизно десять років тому дослідники виявили, що майже 80% випадків MCC у Сполучених Штатах спричинені зараженням вірусом, який називається клітинним поліомавірусом Меркеля (MCPyV). Дослідники також виявили, що пацієнти з MCC, які мали сильну імунну відповідь на пухлини, як правило, мали кращі результати. Вони знали, що люди, які порушили імунну систему, набагато частіше розвивають МКЦ.
Лікарі припустили, що посилення імунної реакції пацієнтів може допомогти їм боротися з MCC. Тим не менше, на думку д-ра. Nghiem, лікарі були здивовані тим, наскільки ефективно працювала імунотерапія. "Деякі види раку більш помітні для імунної системи, ніж ми очікували", - сказав він. Незалежно від причини, MCC, здається, є однією з них.
Майже 40% пацієнтів у дослідженні, які призвели до схвалення пембролізумабу, не мали MCPyV у своїх пухлинах, сказав д-р. Nghiem, але вони так само добре реагували на імунотерапію. Вважається, що мутації, спричинені надмірним перебуванням на сонці, є причиною решти випадків MCC.
"Імунна система може розпізнати вірус або мутації", - сказав д-р. Нгієм.
Пембролізумаб, який вперше був затверджений FDA для лікування меланоми в 2014 році, тепер схвалений для лікування понад десятка ракових захворювань, включаючи рак у різних тканинах, що мають специфічні генетичні характеристики, що викликають багато мутацій накопичувати .
FDA надала прискорене схвалення пембролізумабу при кількох видах раку, включаючи MCC, на основі багатообіцяючих результатів щодо відносно невеликої кількості пацієнтів. «Це означає, що FDA ще дуже далеко від оцінки даних і насправді потребує додаткових допоміжних даних. Подальші дослідження тривають для підтвердження цих результатів », - сказав доктор. Нгієм.
Відсутність будь-якої затвердженої терапії MCC до 2017 року спричинила прискорений перегляд обох імунотерапевтичних препаратів з боку FDA, сказав д-р. Браунелл.
Дослідження, яке призвело до схвалення пембролізумабу, включало 50 пацієнтів із прогресивним MCC. Загальний коефіцієнт відповіді на пухлину становив 56%, такий самий рівень відповіді повідомлявся в меншому дослідженні з 2016 року. З пацієнтів з реакціями більше половини мали реакцію, яка тривала більше року. Сім із 50 пацієнтів припинили лікування через побічні ефекти, але деякі з цих пацієнтів мали тривалі ракові реакції після припинення прийому пембролізумабу.
Порядок та поєднання процедур
"Набагато ефективніше застосовувати імунотерапію і застосовувати її спочатку", - сказав д-р. Nghiem замість того, щоб спочатку давати пацієнтам із просунутою хіміотерапією MCC. Рак повернеться більш ніж у 90% пацієнтів, які отримують хіміотерапію, сказав д-р. Nghiem та ті, хто вже отримував хіміотерапію, значно менше реагують на подальшу імунотерапію.
"Шанс стійкої відповіді приблизно в десять разів більший при імунотерапії", - продовжив він, якщо це дається до хіміотерапії.
Дослідники продовжують досліджувати, як вони можуть ще більше покращити результати у людей із просунутим МКК. Досліджувані підходи включають комбінацію імунотерапії або комбінацію імунотерапії з променевою або хіміотерапією. Іноді, сказав доктор Нгієм, чи потрібно "перекладати" пацієнтів з одного дослідження чи нової терапії на інше.
Незважаючи на те, що лікування просунутих МКК за останні два роки надзвичайно просунулося, "ми навіть не можемо достовірно передбачити, хто відповість першим або хто буде відповідати послідовно", попередив д-р Нгієм. “І ми не знаємо, як найкраще допомогти пацієнтам, які не реагують. Так багато ще потрібно зробити. "
Інший момент полягає в тому, що багато пацієнтів з МКЦ можуть бути не оптимальними кандидатами для імунотерапії, оскільки їх імунна система пригнічена - наприклад, тому, що вони є реципієнтами органів або трансплантатів, або мають лімфому або ВІЛ. Інші можуть мати аутоімунні захворювання і не мати змоги активізувати імунну систему. Ці пацієнти були в основному виключені з досліджень імунотерапії. Однак у деяких випадках може бути доцільним розглянути їх для імунотерапії, сказав д-р. Nghiem, оскільки повідомлення про випадки зафіксували хороші результати у деяких із цих пацієнтів з підвищеним ризиком.
Дослідники намагаються розробити цільову терапію для таких пацієнтів. Наприклад, Dr. Браунеллські високопродуктивні методи скринінгу наркотиків, щоб спробувати визначити ліки для пацієнтів з МКЦ, які не можуть приймати або не реагують на інгібітори контрольних пунктів.