Зарплата, незважаючи на несвоєчасне повідомлення - DGB Rechtsschutz GmbH
Коли продовжується виплата заробітної плати, медична страхова компанія виплачує лікарняні. Для цього потрібно пред’явити листок непрацездатності. На це у страхувальника є тиждень.
Якщо звіт надходить пізніше, медична каса призупиняє виплату лікарняних до отримання довідки. Що, однак, відбувається, якщо звіт надходить занадто пізно, а застрахована особа вважає, що це не було виною?
Обов'язок повідомити лікаря?
Темою кількох проваджень у різних регіональних соціальних судах, а тепер і у федеральному соціальному суді було питання про те, хто повинен представляти його, коли пацієнт вважає, що лікар буде звітувати перед медичною страховою компанією.
Що стосується норм, передбачених Законом про продовження платежів, різні суди дотримувались думки, що обов'язок скласти звіт перейшов до лікаря. Зазвичай застрахована особа зобов'язана звітувати.
Однак, якщо застрахована особа своєчасно «повідомила» про непрацездатність, але доступ до звіту перешкоджав обставинам, за які він * не відповідав, це не могло бути проти нього. У цьому випадку пізній звіт не може бути пов’язаний з ним * нею.
Закон про продовження платежів регулює, що обов'язок повідомляти лікаря полягає. Він береться у страхувальника. Якщо лікар тоді не повідомляє, застрахована особа не повинна його представляти.
BSG: Позов призупинено, навіть якщо немає вини
Ця прецедентна практика не панувала у вищій інстанції. Тим часом Федеральний соціальний суд чітко дав зрозуміти, що позов про допомогу по хворобі призупиняється, навіть якщо застрахована особа не винна у своєчасному отриманні лікарняного листа в медичній страховій компанії.
Положення Закону про безперервні виплати з цього приводу не може бути перенесено на надання лікарняних. Окрім того, неправомірні дії лікарняної каси не можуть бути просто пов’язані з цим.
Таким чином, у великій кількості випадків застраховані особи несуть відповідальність за будь-які (неправомірні дії) лікаря. Відхилення від цього принципу дуже важко забезпечити. Детальніше про це з’ясується з повного судження. Поки що рішення доступне лише у прес-релізі.
Але бувають і виняткові випадки!
Отже, у кожній окремій справі завжди слід проводити індивідуальну експертизу окремої справи, як свідчить рішення, нещодавно виголошене С.Г. Шпаєром.
Пересилання замовлення на один рік при переміщенні каси
Разом із DGB Rechtsschutz GmbH позивач, який проживав у Рейнланд-Пфальці, заявив, що, як і раніше, вона надіслала лікарняний лист на адресу відомої їй медичної компанії. Однак лист повернувся як недоступний. Потім позивач направив звіт у головний офіс своєї каси. Вона не вважала себе відповідальною за пов'язане з цим пізнє отримання лікарняного листа.
Зараз С.Г. Шпейер підтвердив цю думку. Відповідно, в цьому випадку регламент закону про відпочинок не застосовувався.
Як правило, закон передбачає, що застрахована особа вживає необхідних заходів у разі виникнення непрацездатності. Це включало медичне обстеження, а також звітування перед медичною страховою компанією. В принципі, він * вона несе відповідальність за помилки в цьому відношенні.
Сфера відповідальності медичної страхової компанії
Однак, незважаючи на суворе застосування цих норм, закон також передбачав випадки, які входили до зони відповідальності медичної страхової компанії. Вони не відносяться до страхувальника. Тут можна припустити те саме.
Медична страхова компанія не повідомила своїх страхувальників про те, що вони переїхали. Оригінальна канцелярія ще існувала на момент першої непрацездатності позивача. Позивач достатньо та всебічно повідомив себе на початку отримання квитанції про лікарняний. Листок непрацездатності також було надіслано до існуючого офісу медичної страхової компанії.
У цьому контексті було доцільно, щоб лікарняна каса повідомила позивача про закриття або принаймні припинення експедиційного замовлення. Натомість, цьому “зору, що бачить” було дозволено зіткнутися з проблемою відпочинку.
Немає зобов’язань запитувати перед відправкою листа
Також не могло вимагатися, щоб застраховані особи запитували перед відправкою кожного листа, чи справді офіс все ще існує.
Це стосується принаймні тих випадків, коли постійне листування відбувається через постійне отримання лікарняних, а наслідки пов’язані з ненаданням своєчасної звітності. З цього випливає обов'язок каси інформувати про закриття.
Якщо ця інформація не увінчається успіхом, головну відповідальність за несвоєчасне отримання звіту нестиме медична страхова компанія. Тоді призупинення права на допомогу по хворобі не розглядається.
Незважаючи на в даний час дуже обмежувальне тлумачення закону Федеральним соціальним судом, ця справа показує, що можуть і будуть існувати випадки, коли застрахована особа не повинна нести відповідальність за несвоєчасний звіт з самого початку.
Ось рішення, на яких базувалася стаття: