Здоров’я важко знайти правду - спектр науки
Здоров’я: важко знайти правду
Пізно вранці 20 лютого понад 200 людей зібрались у лекційному залі Гарвардської школи громадського здоров’я в Бостоні. Метою цього заходу, на думку організаторів, було остаточно пояснити, чому нове дослідження щодо ваги та смертності було абсолютно неправильним.
Мета-аналіз 97 досліджень - загалом 2,88 млн. Предметів - був опублікований 2 січня в "Журналі Американської медичної асоціації" (JAMA) [1]. Група під керівництвом епідеміолога Кетрін Флегал з Національного центру статистики охорони здоров'я в Хаятсвіллі, штат Меріленд, повідомляє, що люди, які за міжнародними стандартами вважаються надмірною вагою, мали на шість відсотків нижчий ризик смерті в порівнянні з людьми із нормальною вагою за той самий період.
Результат, здавалося, суперечить порадам, що давались десятиліттями, щоб уникнути навіть невеликої кількості набору ваги. Це потрапило в заголовки більшості основних новин - і негативна реакція деяких медичних працівників. "Це дослідження є не що інше, як сміття, і ніхто не повинен витрачати свій час на його читання", - сказав Уолтер Віллетт з Гарвардської школи громадського здоров'я в радіоінтерв'ю. Пізніше провідний дієтолог та епідеміолог організував Гарвардський симпозіум, в якому мали сказати своє слово багато критиків нової публікації. Таким чином він хотів протидіяти звітності та висвітлити, де він та його колеги бачили проблеми дослідження. "Робота Флегала була настільки хибною, такою оманливою і такою заплутаною для багатьох людей. Було б дуже важливо, ми зрозуміли, дійти до суті цього", - говорить Віллетт.
Однак численні дослідники визнають висновки Флегала і розглядають їх як останнє свідчення того, що відоме як парадокс ожиріння. Ожиріння збільшує ризик розвитку у людини діабету, серцевих захворювань, раку та багатьох інших хронічних захворювань. Але дослідження показують, що деяким людям - особливо людям середнього та старшого віку чи тим, хто вже хворий - трохи зайвої ваги не здається особливо шкідливим, і навіть може бути корисним. (Однак ті, хто класифікується як ожиріння, майже завжди повинні очікувати негативних наслідків для свого здоров'я).
Парадокс викликав численні дискусії серед експертів, включаючи низку реакцій у журналі JAMA у квітні [2], частково тому, що епідеміологія в цьому випадку є складною, і важко виключити незрозумілі фактори. Найбільш суперечлива частина дискусії стосується не науки як такої, а того, як про неї говорити. Експерти в галузі охорони здоров'я, включаючи Віллетта, десятиліттями висвітлювали ризики ожиріння. Такі дослідження, як дослідження Флегала, небезпечні, сказав Віллетт, оскільки вони можуть викликати неспокій у громадськості та лікарів. Крім того, це підірве державні заходи, спрямовані на протидію зростанню рівня ожиріння. "Буде певна кількість лікарів, які з цієї причини не навчатимуть пацієнта із зайвою вагою", - говорить він. Гірше того, додає він, впливові адвокаційні групи, такі як безалкогольні напої та лобі продовольства, можуть зловживати цими знаннями та впливати на політиків.
Досить багато вчених не почуваються комфортно приховувати чи відкидати дані - особливо результати, які вже були відтворені в багатьох дослідженнях - лише для отримання більш простого повідомлення. "Одне дослідження може не обов'язково говорити правду, але коли багато досліджень приходять до одного і того ж висновку і є послідовними - ви повинні сприймати це серйозно", - сказав Самуель Кляйн, лікар та фахівець із ожиріння з Вашингтонського університету в Сент-Луїсі, штат Міссурі. "Ми повинні стежити за датами, як [Дороті в" Майстрі з країни Оз ", примітка редактора] дорога з жовтої цегли, правда".
Покладіть на кривій
Віра в те, що ожиріння вкорочує життя, сходить до вивчення страхової галузі США. Всебічний звіт проаналізував дані застрахованих осіб у 26 компаніях зі страхування життя і виявив, що люди, які важать на кілька фунтів менше середнього показника в США, мають найнижчий рівень смертності. Потім із збільшенням ваги зростала і смертність, тому простий висновок. Як результат, Metropolitan Life Insurance Company (MetLife) оновила таблицю "Бажані ваги", створивши стандарти, до яких багато клініцистів вдаватимуться впродовж десятиліть.
У 1995 році Менсон та Віллет підтвердили свою дисертацію багаторічним дослідженням: вони відстежували стан здоров'я понад 115 000 медсестер і одночасно визначали їх індекс маси тіла (ІМТ) - визначається як вага у кілограмах, поділена на зріст у метрах у квадраті [5 ]. Коли дослідники тепер виключили всіх жінок, які коли-небудь палили, і тих, хто помер протягом перших чотирьох років дослідження (припускаючи, що ці жінки могли страждати від втрати ваги, пов’язаної із захворюваннями), вони виявили лінійну залежність між ІМТ та смертністю. Отже, найнижча смертність була при ІМТ нижче 19 (це відповідає приблизно 50 кілограм для 1,63-метрової жінки).
"Здавалося біологічно неправдоподібним, що надмірна вага та ожиріння одночасно збільшать ризик захворювань, що загрожують життю, і знизять рівень смертності", - пояснює Менсон. Дослідження доводить, що ця гіпотеза була "скоріше артефактом, ніж фактом".
Приблизно тоді ж у світі почали помічати ожиріння. Випадки надмірної ваги та ожиріння різко зросли з 1980 р. [6-8], і в 1997 р. Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) провела свою першу конференцію з цього питання в Женеві. На засіданні були встановлені нові критерії "нормальної ваги" (ІМТ від 18,5 до 24,9), "надмірної ваги" (ІМТ від 25 до 29,9) та "ожиріння" (ІМТ від 30 і вище). У 1998 році Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) у США адаптували свої межі ІМТ до класифікації ВООЗ. "Ми назвали [ожиріння] Попелюшкою факторів ризику, оскільки ніхто на це не звертав уваги", - сказав Франсіско Лопес-Хіменес, кардіолог з клініки Мейо в Рочестері, штат Міннесота. Тим часом це змінилося.
Статистичні інструменти
Разом з іншими Флегал вперше дозволив задзвонити дзвінкам тривоги. У Статистичному центрі CDC вона мала доступ до даних Національного обстеження здоров’я та харчування (NHANES). З 1960-х років у цьому статистичному опитуванні, заснованому на обговореннях та медичних оглядах, влада реєструвала стан здоров'я близько 5000 людей на рік. Використовуючи ці дані, Флегал та її колеги змогли продемонструвати, що частка людей із зайвою вагою та ожирінням зростає у Сполучених Штатах [6,7].
У 2005 році Флегал підтвердив U-подібну криву смертності Андреса на основі даних NHANES: Як показав їх аналіз, люди із надмірною вагою, але не ожирінням, мали нижчий рівень смертності, ніж у людей із нормальною вагою. Цю закономірність можна спостерігати, навіть якщо люди ніколи не курили [9].
Дослідження пройшло через пресу, каже Віллетт, адже вона працює в CDC, і результат здавався вільним пропуском для збільшення ваги. "Багато людей інтерпретували це як офіційну позицію уряду США", - сказав він. Так само, як і раніше цього року, Віллетт та його колеги в той час критикували роботу і організували громадський симпозіум для її обговорення. Академічна суєта принесла негативну пресу дослідженню. "Я був дуже здивований цими гучними нападами на нашу роботу", - сказав Флегал. Дослідник воліє зосередитись на тонкощах епідеміологічних ігор на число, ніж на політичних наслідках отриманої статистики. "На початку, зокрема, було багато непорозумінь і плутанини щодо наших результатів. Уточнення цих ситуацій зайняло багато часу і було трохи важко".
Протягом наступних кількох років інші дослідники стикалися з тим самим розвитком. Тому Флегал вирішив провести метааналіз, опублікований на початку 2013 року [1]. "Ми відчували, що настав час зібрати весь цей матеріал", - каже вона. "Ми можемо не розуміти, що це все означає, але така ситуація". Їх аналіз включав усі проспективні дослідження, в яких дослідники визначали смертність від усіх причин як функцію ІМТ - загалом 97 досліджень. У всіх дослідженнях використовувались стандартні статистичні корекції для врахування впливу куріння, віку та статі. Коли Флегал та її команда зв’язали дані з усіх дорослих вікових груп, люди з ожирінням з ІМТ від 25 до 29,9 показали найнижчі показники смертності.
Гарвардська група скаржиться, що обраний підхід не повністю компенсує втрату ваги, спричинену віком, хворобою та курінням. Відповідно, ефект зникне у молодших вікових групах, якби Флегал розглядав їх окремо. Крім того, не всі курці піддаються однаковій небезпеці - наприклад, завзяті курці зазвичай стрункіші, ніж ті, хто лише зрідка бере сигарету. Отже, в ідеалі вам слід зосередитися на людях, які ніколи не палили, і тим самим вимкнути куріння як руйнівний фактор. Віллетт вказує на одне зі своїх досліджень, опубліковане в 2010 році [10], в якому він та його колеги оцінили дані 1,46 мільйона людей. У людей, які ніколи не курили, найнижча смертність спостерігається в межах "нормального" ІМТ від 20 до 25. Оскільки в дослідженні не використовуються стандартні категорії ІМТ, Flegal не включив їх у свій аналіз.
Дослідник вважає дослідження критичним, оскільки Віллет просто класифікував значну частину необроблених наборів даних: загалом майже 900 000 людей. "Після того, як ви викинете таку велику кількість - а вона насправді велика, залишається незрозумілим, чим відрізняються люди з вибірки, які ніколи не палили, від інших", - пояснює Флегал. Наприклад, ви можете бути багатшим або освіченішим. Крім того, дослідження базується на розмірах та вазі, наданих самими учасниками, а не на об'єктивних вимірах. "Це велика проблема", - сказала Флегал, оскільки люди схильні недооцінювати свою вагу. Це може збільшити ризик смерті, наприклад, якщо люди з ожирінням і тому вразливі люди заявляють, що вони просто мають надмірну вагу.
Здоровий баланс
Багато фахівців з ожиріння та біостатистів заперечують проти жорстких тонів висловлювань Віллетта про роботу Флегала. За їхніми словами, дослідження як Віллета, так і Флегала мають обґрунтування - вони просто трактують дані по-різному. Крім того, зараз достатньо досліджень підтверджує парадокс ожиріння, який слід сприймати серйозно. "З даними важко сперечатися", - говорить Роберт Еккель з Університету Колорадо в Денвері. "Ми вчені. Ми уважно дивимось на дані і не намагаємося їх замаскувати", - сказав ендокринолог.
Хочеться з’ясувати причину парадоксу. Один слід призводить до зростання кількості досліджень за останнє десятиліття, які всі показують, що серед людей із серйозними захворюваннями - такими як серцеві захворювання, емфізема та діабет 2 типу - ожиріння має найнижчі показники смертності. Люди з надмірною вагою мають більше запасів енергії для боротьби з хворобою, згідно із загальним поясненням. Це нагадує йому кандидатів у телевізійному шоу "Виживший", говорить кардіолог Грегг Фонароу з Каліфорнійського університету в Лос-Анджелесі: "Дуже худі учасники часто не настільки успішні".
Метаболічні резерви також можуть мати вирішальне значення в похилому віці. "Виживання означає постійне врівноваження ризиків", - говорить Штефан Анкер з берлінського "Шарі". "Ожиріння є актуальним для молодих та здорових людей, і це спричинить проблеми через 15 або 20 років", - каже кардіолог. Однак із збільшенням віку баланс може змінитися на користь ожиріння.
Генетичні та метаболічні фактори також можуть викликати занепокоєння, як показало дослідження Мерседеса Карнетона з Північно-Західного університету в Чикаго минулого року. Згідно з цим дослідженням, дорослі, у яких розвивається діабет 2 типу із нормальною вагою, вдвічі частіше помирають за певний проміжок часу, ніж ті, хто страждає надмірною вагою або ожирінням [11]. Цей результат, ймовірно, пов'язаний з підгрупою людей, які худі, але "страждають ожирінням": їхня кров має високий рівень інсуліну та тригліцеридів, що робить їх більш високим ризиком розвитку діабету та серцевих захворювань.
Все це робить ІМТ здається грубим показником того, як судити про стан здоров’я людини. На думку деяких дослідників, насправді важливим є розподіл жирової тканини по тілу, причому надлишок жиру на животі є найбільш небезпечним; Інші вважають, що стійкість серця та кровообігу визначає смертність - незалежно від ІМТ або жиру на животі. "ІМТ - це лише перший крок для всіх", - говорить Стівен Хеймсфілд з Пеннінгтонського центру біологічних досліджень в Батон-Руж, штат Луїзіана. "Тоді, якщо додати розмір талії, аналізи крові та інші фактори ризику, буде можливо більш повна картина на індивідуальному рівні".
Припускаючи, що дослідження парадоксу ожиріння є правильними, як ви можете передати їх тонкі відмінності? Занадто велика вага, у вигляді надмірної ваги, явно шкідлива для вашого здоров’я, і більшості молодих людей слід робити краще, щоб бути стрункими. Але це може змінитися в міру старіння та розвитку хвороб.
Однак деякі медичні працівники побоюються, що люди сприймають це повідомлення як ліцензію на набір ваги. Крім того, дослідження парадоксу ожиріння можуть послабити довіру людей до науки, побоюється Віллетт. "Ви чуєте, як люди так часто говорять:" Я щось читаю, а через кілька місяців чую протилежне. Вчені теж не знають, чого вони хочуть ". Виробники безалкогольних напоїв використовують це знову і знову - у разі ожиріння - або нафтової промисловості у разі глобального потепління ".
Перш за все, запобігання набору ваги, головним завданням охорони здоров’я, має бути Віллетт. "Після того, як у вас надмірна вага, дуже важко знову схуднути. Це, мабуть, найсерйозніший наслідок повідомлення про те, що надмірна вага не буде проблемою. Ми хочемо спонукати людей не потрапляти в цю ситуацію в першу чергу". Натомість Кам’яр Калантар-Заде з Каліфорнійського університету в Ірваїні вважає, що не слід приховувати навіть дрібних деталей про вагу та здоров’я. "Ми зобов'язані вказати на всю правду", - сказав нефролог.
Реакція громадськості на їх результати не є основною проблемою, зазначає Флегал. "Я працюю у федеральному статистичному агентстві. Наша робота полягає не у формуванні політики, а в наданні точної інформації для тих, хто приймає політичні рішення, та інших зацікавлених людей". Ваші дані, за її словами, "не повинні мати повідомлення".
Стаття була опублікована під назвою "Велика жирна правда" 22 травня у "Природі".