Жовтий пацієнт - диференціальний діагноз жовтяниці • лікар загальної практики в Інтернеті

Жовтяниця описує пожовтіння шкіри, слизових оболонок та склер, що помітно за рівнем білірубіну 2 мг/дл. У багатьох випадках жовтяниця є першою ознакою гепатобіліарної хвороби або захворювання підшлункової залози з різними терапевтичними підходами, але також з різними прогнозами. З цієї причини необхідний систематичний підхід до діагностики.

У пацієнта віком 88 років спостерігається посилення жовтяниці. Вона повідомляє, що кілька днів тому вона вперше помітила жовте забарвлення склери, з часом шкіра також пожовкла, і вона страждала від сильного свербіння. Болю в животі не було. Також пацієнт повідомляв про підвищену стомлюваність, нічну пітливість та значну втрату ваги. Коли її спеціально запитують, вона описує зміну кольору стільця і дедалі темнішу сечу.

Висновки:

Результати аускультації легенів та серця є нормальними при фізичному огляді. Пальпація живота не викликає болю під тиском, кишкові шуми справжні. Жовтіння та екскоріації виявляються по всьому тілу, що свідчить про сильний свербіж.

Лабораторні значення:

Лабораторні дослідження показують легку нормохромну, нормоцитарну анемію, білірубін 11,3 мг/дл, лужну фосфатазу 196 Од/л, γ-ГТ 981 ОД/л, АСТ 102 ОД/л і АЛТ 98 U/l увімкнено.

Запитайте:

Що може бути причиною щойно з’явилася жовтяниці?
Яка подальша діагностика показана?
Які заходи для зняття симптомів можна застосувати щодо свербежу?

Курс:

Безболісна жовтяниця та описані симптоми В (нічна пітливість, втрата ваги) в першу чергу припускають карциному підшлункової залози. На спочатку проведеному УЗД черевної порожнини фактично була виявлена неоднорідна маса та внутрішньо- та позапечінковий холестаз в області головки підшлункової залози. Комп’ютерна томографія підтвердила підозру на рак підшлункової залози. Були також множинні метастази в печінку з максимальним розміром 2 см. Комп’ютерна томографія грудної клітки може виключити легеневі метастазування. Один з метастазів у печінку був пробитий під сонографічним контролем для гістологічного підтвердження. Результат показав метастазування аденокарциноми підшлункової залози. У подальшому курсі ендопротез жовчних проток був введений за допомогою ERCP (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія) для перекриття пухлинно-пов'язаного стенозу гепатохоледоху протоки, як було продемонстровано КТ. Після достатнього дренажу жовчі свербіж покращився із падінням білірубіну.

Після обговорення справи на міждисциплінарній комісії з питань пухлин було прийнято рішення розпочати паліативну хіміотерапію гемцитабіном та абраксаном® (паклітаксел як наночастинки, зв’язані з альбуміном).

Патофізіологія жовтяниці

Понад 80% білірубіну виробляється шляхом розщеплення гемоглобіну з еритроцитів, який спочатку перетворюється на білівердин, а потім змінюється на нерозчинний у воді білірубін (некон'югований білірубін, непрямий білірубін) за допомогою ряду ферментативних реакцій. Білірубін зв’язується з альбуміном, з якого він розчиняється в синусоїдах печінки і активно поглинається гепатоцитами. У гепатоцитах білірубін глюкуронізується UDG-глюкуронілтрансферазою, в результаті чого білірубін стає водорозчинним і може виводитися з жовчю (кон'югований білірубін, прямий білірубін). Однак 98% білірубіну в жовчі не всмоктується в кишечнику, а перетворюється бактеріями в уробіліноген. З них 20% всмоктуються і надходять у ентерогепатичний кровообіг. Решта 80% виводиться з калом.

Симптоми жовтяниці

Клінічно жовтяниця вперше спостерігається на склері, оскільки вони мають високий вміст еластину, що свідчить про виражену спорідненість до білірубіну [1]. У міру збільшення гіпербілірубінемії шкіра стає жовтою. Як і в описаному випадку, пацієнти з жовтяницею часто страждають від вираженого свербіння, який викликається рядом різних медіаторів, включаючи жовчні кислоти, серотонін, гістамін та інші [2]. Цей симптом часто дуже важко піддається лікуванню.

Точками нападу в медикаментозній терапії є видалення свербіжника з ентерогепатичного кровообігу за допомогою нерассасывающихся аніонітів (урсодезоксихолевої кислоти 10-15 мг/кг маси тіла, холестираміну 4-16 г/добу) і, якщо можливо, через адекватний дренаж жовчі, зміна метаболізм пуритогенних речовин (рифампіцин 300 - 600 мг/добу) або шляхом модифікації передачі нервового сигналу свербежу (антигістамінні препарати, антидепресанти, наприклад, сертралін 100 мг/добу, антагоністи опіатів, наприклад, налтрексон 50 мг/добу) [3].

Причини жовтяниці

Причини жовтяниці різноманітні, і доцільно класифікувати їх на основі фізіологічного обміну білірубіну.

а) Посилений напад білірубіну, обмежена абсорбція білірубіну в гепатоцити або обмежена глюкуронізація (передпечінкова жовтяниця)

У цих випадках підвищений некон’югований білірубін можна продемонструвати в лабораторії. Якщо відбувається гемоліз, то збільшується кількість незв’язаного білірубіну в організмі. Якщо кількість некон'югованого білірубіну збільшується більш ніж утричі більше норми, здатність UDP-глюкуронілтрансферази вичерпується. В результаті відбувається збільшення некон’югованого білірубіну в сироватці крові. Крім того, поглинання білірубіну в гепатоцитах може бути обмежено. Це виявляється, наприклад, при печінковій недостатності, портосистемному шунті, як небажаний ефект деяких ліків, таких як Б. рифампіцин, але також при правій серцевій недостатності.

Обмежена глюкуронізація має місце при таких генетичних захворюваннях, як синдром Гілберта-Меуленграхта та синдром Криглера-Найджара. Розширений цироз печінки, гіпертиреоз та деякі ліки (особливо препарати естрогену) також можуть призвести до зниження глюкуронізації.

b) Порушена обробка білірубіну (внутрішньопечінкова жовтяниця)

У разі пошкодження гепатобіліарної системи різного походження спостерігається порушення переробки білірубіну. Це свідчить про збільшення як некон'югованого, так і кон'югованого білірубіну в різній мірі. Це пов’язано з різним розташуванням пошкодження гепатоциту. Підвищений кон’югований білірубін свідчить про пошкодження гепатоцитів «після глюкуронізації». У таблиці 1 узагальнено типові причини.

в) Порушений дренаж білірубіну (позапечінкова жовтяниця)

Порушений відтік білірубіну можна виявити, коли внутрішньо- та позапечінкові жовчні протоки перекриті. Типовими причинами тут є холедохолітіаз, пухлини (карцинома підшлункової залози, пухлина Клацкіна, холангіоцелюлярна карцинома, гепатоцелюлярна карцинома), первинний склерозуючий холангіт (ПСК), гострий або хронічний панкреатит або доброякісний, наприклад післяопераційний, стриктури жовчних проток.

Діагностична обробка при жовтяниці

Анамнез є важливою частиною діагностичної роботи з жовтяницею. Важливі питання стосуються, насамперед, кольору стільця та сечі, оскільки вони можуть забезпечити початкову диференційно-діагностичну класифікацію причини жовтяниці. Якщо некон'югований, нерозчинний у воді білірубін збільшується при передпечінковій жовтяниці, колір сечі та стільця не змінюється. Натомість при печінковій жовтяниці некон’югований і кон’югований білірубін піднімається, в результаті чого стілець стає знебарвленим, а сеча темніє. Таке ж сузір’я з’являється і при постпечінковій жовтяниці.

Інше важливе питання пов'язане з виникненням болю та його характером. Якщо не доведено інше, безболісна жовтяниця дуже підозріла до неоплазії підшлункової залози або жовчовивідних шляхів і вимагає швидкого уточнення, тоді як колікоподібний біль говорить про холедохолітіаз.

Подальші конкретні питання повинні включати супутні захворювання (наприклад, хронічне запальне захворювання кишечника як ознаку холестатичної гепатопатії, зокрема первинного склерозуючого холангіту), будь-яку терапію, яка могла мати місце (хіміотерапія, хірургічні або інтервенційні втручання) та загальні симптоми (гарячка, втрата ваги, нічна пітливість, нудота та Блювота) як можливий ознака інфекційного процесу або системного захворювання.

Крім того, слід запитати про специфічні для жовтяниці симптоми, такі як свербіж, оскільки це пов'язано з високим рівнем страждань пацієнта.

Подальші діагностичні етапи включають лабораторні аналізи, зокрема трансамінази (ALT, AST), параметри холестазу (ALP, γ-GT, загальний білірубін, прямий білірубін), а також аналіз крові, ЛДГ, гаптоглобін та параметри згортання, особливо протромбіновий час.

Потім методи візуалізації використовують як подальші діагностичні кроки. УЗД черевної порожнини відіграє вирішальну роль як початкова візуалізація. При чутливості 55-91% можуть бути виявлені розширені жовчні протоки, холедохолітіаз і, у багатьох випадках, початкові ознаки злоякісної причини жовтяниці [5]. На наступному етапі проводяться ендоскопічні процедури, особливо ERCP (ендоскопічна ретроградна хол-
ангіопанкреатографія), а також застосовуються процедури секційної візуалізації (КТ, MRCP). У випадку, якщо жовтяниця все ще незрозуміла, пункція печінки є останньою інстанцією. Малюнок 2 показує можливий діагностичний алгоритм основного симптому жовтяниці.

Резюме

Анамнез відіграє важливу роль у діагностиці жовтяниці. Виходячи з певних ключових симптомів, можливу причину жовтяниці можна зробити висновок з першої розмови. Цілеспрямовані лабораторні аналізи можуть надати додаткову інформацію про можливий генез жовтяниці, а також визначити подальшу рентгенологічну та/або ендоскопічну діагностику.