Журнал хірургії
РОЛЬ ПОСТОПЕРАТИВНОГО ДОГЛЯДУ В ПЕРЕВАЖНІЙ ХИРУРГІЇ
Е. Тарковеану
I хірургічна клініка, „Св. Спірідон ”Ясси
Університет медицини та фармації „Gr.T. Попа ”Ясі
Журнал хірургії 2005; 1 (2): 156-161
Анотація
Повний текст: Формат PDF (римський)
В останні десятиліття спостерігається зменшення агресивності оперативного акту в хірургії травлення та тенденція до модифікації класичної післяопераційної допомоги. Незважаючи на всі досягнення в цій галузі, у деяких пацієнтів післяопераційна захворюваність та смертність залишаються високими при різних захворюваннях.
Сепсис є найпоширенішим медико-хірургічним ускладненням, у США щорічно 751 000 людей страждають важким сепсисом, з яких 215 000 помирають від нього, а в країнах Європейського Союзу 1 000 000 людей страждають важким сепсисом., з яких 300 000 помирають [1,2].
Сепсис є наслідком розладу імунної системи, ослабленого як способом життя, так і захворюваннями, у старіючого населення.
Інфекційні ускладнення є основною причиною захворюваності та смертності при трансплантації органів (печінки, серця, легенів, кишечника та кісткового мозку) [3,4].
Три причини хірургічної захворюваності (інфекції, тромбози та спайки) все ще високі і створюють серйозні проблеми для лікарів. У США у 2 000 000 пацієнтів (6% госпіталізованих пацієнтів) розвиваються внутрішньолікарняні інфекції [1,2]. Приблизно у 1/3 пацієнтів, які перенесли великі резекції печінки та підшлункової залози, у 1/5 пацієнтів з резекціями шлунка та товстої кишки та у 20-30% пацієнтів з важким панкреатитом розвиваються різні інфекції, важкі дисфункції або системні ускладнення, які переростають у смерть. 30% випадків.
На ці ускладнення може вплинути низка післяопераційних допомог.
Неправильне використання антибіотиків негативно впливає на імунну систему та знижує стійкість до хвороб. Зловживання антибіотиками пригнічує дію на функцію макрофагів. Відомо, що у пацієнтів старше 50 років прийом антибіотиків підвищує сприйнятливість до нових інфекцій. Численні клінічні дослідження показали, що однодозова профілактика настільки ж ефективна, як і багатодозова, і не має негативних наслідків для імунної системи, як тривале лікування антибіотиками, яке слід обмежувати і вказувати лише у чітко визначених ситуаціях [5].
2. Підготовка поля оператора
Це дуже важливо і включає туалет і передопераційну епіляцію, антисептик в операційній і використання операційних полів.
Передопераційний туалет видаляє мікробну флору зі шкіри, зменшуючи рівень післяопераційних шкірних інфекцій. Щоб зменшити бактеріальну колонізацію шкіри, рекомендується приймати два душі з хлоргексидином, які ефективніші, ніж простий мильний душ. Що стосується епіляції з операційного поля, рекомендується зрізати або депілювати лише в операційній зоні, виконану безпосередньо перед операцією, і протипоказано голити волосся за добу до операції. Шкірна підготовка операційного поля повинна бути дуже широкою і включати кілька разів: промивання, промивання стерильною водою, сушіння, нанесення антисептика, такого як хлоргексидин, а потім спиртовий розчин йодованого полівідону. Стерильні поля розміщують на робочій зоні, бажано з паперу, для одноразового використання. Зона майбутнього розрізу покрита самоклеючимся пластиковим полем. Також є йодовані самоклеючі поля, які значно зменшують бактеріальну колонізацію шкіри.
Вологі поля не є ефективним бактеріологічним бар’єром [5].
3. Підготовка травного тракту
З метою профілактики інфекційних ускладнень (роз'єднання анастомозів, післяопераційний перитоніт, пристінкові нагноєння, евісцерація та ін.), Які можуть виникнути після операцій на кишечнику або колоректальній області через забруднення кишечника, багатих аеробними та анаеробними мікробами, рекомендується механічна підготовка кишечника. Теоретичні переваги цього препарату полягають не тільки у зменшенні інтраопераційного забруднення живота або під час свища, але також уникненні ослаблення анастомозів під час відновлення транзиту, швидшому відновленні транзиту та полегшенні роботи кишечника.
Для підготовки кишечника можуть використовуватися осмотичні проносні (поліетиленгліколь), стимулюючі проносні (пікофосфат натрію), антраценові очисні засоби (сенозиди B, X-Prep), різні розчини (маніт, лактований рингер). Більшість досліджень рекомендують, з точки зору економічної ефективності, використовувати антраценові засоби для очищення та клізми з розведеним 5% бетадином. Ряд останніх досліджень показав, що систематичне механічне тренування кишечника не змінює частоту інфекційних ускладнень або свищів під час прямої кишки. У неколоректальних операціях на животі механічна підготовка кишечника не є необхідною.
Що стосується перорального прийому антибіотиків до операції для підготовки кишечника, це виявилося небезпечним, а не корисним, оскільки інтактна кишкова флора необхідна для виділення кишечника та виділення важливих поживних речовин, оскільки це необхідно для запобігання інфекції, загоєння швів та контролю. перитонеальні спайки [1]. Класична підготовка кишечника мала б згубний вплив на трансформований фактор росту ß1 та проколаген типу 1, які відіграють важливу роль у загоєнні кишечника.
4. Передопераційне переливання крові при травній хірургії
Необхідність періопераційного переливання крові при колоректальній хірургії у хворих на злоякісні пухлини з передопераційною залізодефіцитною анемією є досить важливою (18-57% при раку товстої кишки і 33-80% при раку прямої кишки). Переливання крові не впливає на післяопераційну смертність, але збільшує ризик післяопераційних інфекційних ускладнень, що виправдовує обмеження алогенного переливання крові при колоректальній хірургії. Застосування аутотрансфузії та введення еритропоетину зменшить цей ризик. Періопераційна трансфузія відповідає за опосередковані клітинами імунні розлади, які можуть навіть вплинути на перебіг раку і які можуть пояснити деякі післяопераційні інфекційні ускладнення.
А у великій хірургії раку стравоходу, раку шлунка, гепатоцелюлярної карциноми, метастазів у печінку, аденокарциноми підшлункової залози періодопераційне переливання крові пов’язане з більш несприятливим прогнозом післяопераційних ускладнень і навіть частотою рецидивів, що обмежує показання. у суворо відібраних випадках.
Збережене переливання крові асоціюється як фактор ризику розвитку поліорганної дисфункції у травмованих пацієнтів. Руйнування старих клітин крові, відновлення тканин, пошкоджених ішемією та алкогольною інтоксикацією, впливають на ретикулоендотеліальну систему, що призводить до зниження імунної відповіді та підвищеної сприйнятливості до інфекції. Тому переливання свіжої крові рекомендується по можливості [5].
Все більше авторів рекомендують систематично не застосовувати аспірацію шлунка через носогастральний зонд після холецистектомії, гепатектомії, планової операції на шлунку і навіть після операції на прямому кишечнику, проведеної «на холоді». Навпаки, раннє (післяопераційне) та прогресивне пероральне заправлення, за умови негайного переносимості, рекомендується для швидшого відновлення кишкового транзиту [1,5].
Існує ряд препаратів, які можна вводити перорально або парентерально, наприклад Impact. У пацієнтів, які не страждають серйозним недоїданням, передопераційне імуноживлення до 5 днів, яке може проводитися в амбулаторних умовах, зменшить частоту інфекційних ускладнень і, очевидно, післяопераційну госпіталізацію. Передопераційне ентеральне імуноживлення рекомендується пацієнтам, які перенесуть великі оперативні втручання в шлунково-кишковому тракті. Імуноживлення продовжуватиметься післяопераційно у пацієнтів із недостатнім харчуванням протягом одного тижня за відсутності післяопераційних ускладнень або до відновлення перорального годування.
Різні дослідження продемонстрували необхідність післяопераційного введення рослинних волокон та симбіотиків, які можуть зменшити частоту післяопераційних інфекційних ускладнень [5].
7. Трансуретральний дренаж сечового міхура часто застосовується в травній хірургії для моніторингу діурезу під час операції, для запобігання гострій затримці сечі (виявляється у 24% чоловіків та 15% жінок) та, як правило, післяопераційних розладів. Відомі фактори, що схильні до післяопераційних розладів сечовипускання: чоловіки, люди похилого віку, тривалі хірургічні втручання, застосування високодозованих опіатних анальгетиків, наявні розлади сечовипускання. Ризик зонду сечового міхура - це інфекція сечовивідних шляхів, виявлена в 3% випадків, внутрішньолікарняна інфекція залежно від тривалості утримання сечовивідних шляхів, цукровий діабет, відсутність антибіотикотерапії, погана обробка дренажного мішка. Через ці причини, за винятком хірургічного втручання на прямій кишці або ятрогенних травм сечовивідних шляхів, відбір проб сечі є марним у більшості операцій з травлення.
8. Післяопераційний дренаж черевної порожнини - тема, яка обговорюється в літературі. Зливні труби - це спосіб, по якому рідина після операції стікає в порожнину очеревини, і одночасно шлях до потрапляння мікробів у порожнину очеревини. Систематичне дренування не є необхідним, оскільки це може спричинити ряд незручностей. Порожнина очеревини має чудову здатність поглинати рідину і навіть кров, якщо вона не змішується з жовчю або сечею. «Чисті» втручання (гепатектомії, панкреатектомії) не вимагають післяопераційного дренування. Обмеження показань до використання післяопераційного дренажу в травній хірургії пов'язане з більш простою післяопераційною еволюцією.
На закінчення слід сказати, що післяопераційна допомога, спрямована на нормальне функціонування імунної системи, є запорукою успіху в травній хірургії.
Рекомендується ряд простих заходів, адаптованих до кожного стану, кожної операції та, особливо, кожному пацієнту, залежно від віку, супутніх захворювань тощо. Ці заходи: обмежувальне вживання антибіотиків, підтримання секреції слини та шлунково-кишкового тракту, уникнення профілактичної декомпресії шлунка, уникнення передопераційної підготовки кишечника антибіотиками, суворе використання переливання крові, уникнення перевантаження поживними речовинами, ентеральне харчування, але з ретельний контроль рівня глюкози в крові, уникайте забору сечового міхура, зменшуйте показники післяопераційного дренажу очеревини, покривайте потреби в антиоксидантах та вводі пребіотичних волокон та бактеріальної молочної кислоти.
БІБЛІОГРАФІЯ
1. Bengmark S.: Біоекологічний контроль періопераційної та захворюваності МСЕ. Langenbecks Arch Surg 2004, 389 (2): 145-154
2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Епідеміологія важкого сепсису в Сполучених Штатах: аналіз захворюваності, результатів та супутніх витрат на медичну допомогу. Crit Care Med 2001, 29: 1303-1310
3. Wade JJ, Rolando N, Hayller K: Бактеріальні та грибкові інфекції після трансплантації печінки: аналіз 284 пацієнтів. Гепатологія, 1995, 21: 1326-1366
4. Montoya JG, Giraldo LF, Efron B, et al.: Інфекційні ускладнення серед 620 послідовних пацієнтів з трансплантацією серця в Стенфордському медичному центрі університету. Clin Infect Dis 2001, 33: 629-630
5. Маріетт К. Алвес А., Бенуаст С. та ін.: Періопераційна допомога при травній хірургії. Рекомендації Французького товариства хірургії травлення. Аннали хірургії 2005, 130 (1): 108-124