Зонд PEG Так чи ні Інтернет-портал для професійних доглядачів
Медсестра медсестри
Подібні статті
Добре харчується навколо
69 Рекомендації щодо харчування в реанімації
Уникайте недоїдання
Коли люди похилого віку вже не хочуть їсти, вони, як правило, незабаром замислюються про введення трубки з ПЕГ. Але це рішення непросте, і його слід зважувати щоразу, за участю всіх. Голос доглядача відіграє вирішальну роль у цьому рівновазі.
Підтримка харчування є центральною категорією заходів з догляду, тому питання про трубку ПЕГ є одним із основних питань етики догляду. Навіть якщо рішення про його застосування приймає лікар, а втручання сприймається як медичне, пробірка з ПЕГ залишається надзвичайно важливою, особливо для догляду. Тут варто придивитися уважніше і запитати, як слід оцінювати встановлення трубки з ПЕГ, особливо з точки зору догляду.
Чи відповідає система ПЕГ етиці догляду?
Медсестринство особливо прагне до раціональності догляду (Maio 2015). Це означає, що з конкретної сестринської точки зору встановлення трубки з ПЕГ може відповідати цьому постулату лише в тому випадку, якщо трубка сприяє самопочуттю пацієнта, уникає ускладнень або погіршення стану, але перш за все покращує якість його життя або зміцнює його автономність.
Усі ці можливі позитивні ефекти трубки ПЕГ повинні бути збалансовані з обмеженнями, які неминуче накладає трубка. З одного боку, це стосується обмеження звичок у житті та ступенів свободи, наприклад через необхідність обмежень. З іншого боку, це також стосується обмежень, що стосуються вашого власного тіла та вашого власного сприйняття. Слід також мати на увазі, що при годуванні через зонд утримується певний фізичний досвід, а саме досвід фізичного задоволення від прийому їжі або рідини - якщо годування через зонд помилково розглядається як альтернатива врученню їжі вручну.
Очікувана вигода зазвичай не може бути доведена
З огляду на той факт, що щорічно в Німеччині розміщується близько 140 000 пробірок з ПЕГ (Wirth et al. 2007), це питання є особливо важливим. Після впровадження трубки ПЕГ як нового методу на початку 1980-х років настала майже ейфорія. Вважалося, що відтепер багато проблем, особливо в геріатрії, можна вирішити за допомогою трубки ПЕГ, такі як аспіраційна пневмонія, недоїдання, прогресуюча втрата ваги, кахексія. Лише емпіричний аналіз показав, що трубка ПЕГ корисна лише в дуже конкретних випадках і що в більшості випадків вона не може забезпечити очікувану користь.
Було показано, що пацієнти з аміотрофічним бічним склерозом є одними з тих, хто отримує користь від зонда (Wedler 2004). Навпаки, люди з деменцією - і саме з цими людьми майже повсюдно забезпечені трубки з ПЕГ - схоже, не мають великої користі від трубки. У великих дослідженнях на хворих на деменцію неможливо довести ні сприятливого впливу на час виживання, ні зменшення аспіраційної пневмонії, ні поліпшення стану харчування при годуванні через зонд (Finucane et al. 1999, Gillick 2000, Murphy/Lipmann 2003).
Деякі автори застерігають від трактування згаданих досліджень занадто однобічно. Для цього їх не проводили подвійним сліпим способом, і їх інформативну цінність потрібно було б релятивізувати (наприклад, Kolb 2001). Наприклад, виникає питання про те, чи отримують пацієнти, яким і так гірше, зонди. Якщо немає різниці у тривалості життя між пацієнтами без зонда та пацієнтами із зондом, це не свідчить про те, що пацієнти із зондом не мали вигоди з точки зору показників життя. Зрештою, ми не знаємо, скільки вони жили б, якби не отримали зонд.
Безперечно, що годування через зонд - якщо воно буде розумним та корисним - повинно відбуватися на ранній стадії, а не лише тоді, коли спостерігається виражене недоїдання. На такому завершальному етапі було доведено, що зонд більше не може привести до будь-яких поліпшень. Однак якщо його використовувати вчасно, це має сенс (Rappold/Kratochvila 2004).
З цього стає зрозумілим, що стверджувати, що зонди ні в якому разі не мають ефекту, що продовжує життя, просто занадто поспішно і занадто спрощено. Синофзік чудово це підсумовує, коли пише: «Відсутність доказів про користь не означає доказів про відсутність вигоди». І з цього він робить висновок: «Не можна зробити висновок, що дієта ПЕГ не існує у пацієнтів із розвиненою деменцією Приносить переваги "(Synofzik 2007).
Що означає: ми не можемо покладатися лише на статистику, якщо хочемо пояснити питання, що робить зонд корисним. Оскільки на питання, чи слід ставити трубку саме цьому пацієнту, неможливо відповісти лише цифрами. Пацієнта, для якого потрібно прийняти правильне рішення, не можна знайти на малюнках як окрему особу. Дослідження можуть привести лише до статистичних показників, які ніколи не можуть передбачити прийняття індивідуального рішення.
Саме тут вступає в силу етика в сестринських справах. Тому що, звичайно, важливо знати ці дослідження. Тільки завдяки цим дослідженням вдалося звільнитися від забобонів та припущень, поданих як знання. Однак для конкретного пацієнта потрібні не тільки статистичні знання. Потреба в таких неформалізованих знаннях можна дізнатись із саморозуміння сестринської справи, описаної вище. І ми можемо багато чому навчитися у сестринської справи з цього питання.
Дієта - це подія стосунків
З догляду за дитиною ми можемо дізнатися, що їжа впливає на цілу людину. Апетит не виникає автоматично, апетит пов’язаний із ситуаціями, з факторами життєвого світу, з такими почуттями, як знайомство, безпека та прийняття. Нічим не відрізняється у здорових людей.
Медсестринський персонал це прекрасно знає, адже такий досвід вони мають щодня. Пацієнт не їсть автоматично, а їсть, коли все інше правильно. І це «інакше» - це не просто кімната, люди навколо вас, подача їжі. Це «інше» - це перш за все вихователь. Це повністю залежить від ставлення вихователя, їсть пацієнт чи ні. Є багато Дослідження, які показують, що вирішальним є те, який вихователь допомагає пацієнту їсти (Schreier/Bartholomeyczik 2004).
Очевидно, що для харчування немає нічого важливішого, ніж атмосфера та стосунки. Також і особливо їжа є виразом і результатом стосунків. Але про це просто забувається в сучасній медицині. Тут пацієнтів все ще занадто часто сприймають як предмети, для яких потрібно задовольнити потребу в калоріях. Це просто неправильний підхід до людей, незалежно від того, хворі вони, старі чи цілком здорові.
Це турбота, яка відчуває цей зв’язок щодня. Це також повинна бути вона, яка звертається до неї заново, оскільки харчова проблема хворих або старих людей не може бути вирішена без допомоги.
Зрозумійте, чому пацієнт відмовляється від дієти
Медсестри - це ті, хто взаємодіє з пацієнтом і контактує з ним, а не просто об’єктивує і вимірює його. Саме з цієї причини лише догляд може знати, що і скільки їсть пацієнт і, перш за все, чому він не їсть чи не п’є. "Чому" - це найголовніше.
Можна з упевненістю сказати, що хвороба призводить до того, що у вас менше апетиту, а старість і наближається процес вмирання підривають саме цю потребу в їжі. Ми знаємо це з досліджень. Однак ми не можемо просто класифікувати кожного важкохворого як людину без апетиту. Все залежить.
Догляд може дати повне уявлення про те, з чого складається відраза до їжі. Зокрема, вона може судити про те, чи може неприйняття їжі мати інші причини, ніж очікувані, причини, які можливо усунути за допомогою інших запобіжних заходів. Тільки медперсонал може дізнатися, чи не їсть мешканець чи пацієнт, тому що, наприклад, йому не подобається те, що подається, тому що він хотів би, щоб м’ясо різали менше, тому що його ніколи не запитують, що він хотів би, тому що він не хоче їсти в піжамі тому що він не хоче їсти з певними іншими людьми тощо.
Це дає зрозуміти, що коли мова заходить про харчування, це завжди стосується розуміння пацієнта в цілому. Тільки ця герменевтична здатність медсестер може зрештою змінити ситуацію. Тільки ця здатність може дати відповідь на питання, чи не хоче пацієнт їсти, чи не може їсти.
Звичайно, ви помітите проблему жування або ковтання навіть без інтенсивного впливу, і ви зможете полегшити це за допомогою інших заходів. Розмежування, чи є відмова від їжі вираженням знеохочення чи виразом нижчої внутрішньої потреби, буде неможливим без герменевтичного підходу. Особливо догляд тут може бути новаторським завдяки безпосередній близькості до пацієнта. Тільки вона переживає пацієнта в ситуаціях, які поглиблюють знайомство з пацієнтом, якщо не взагалі.
З того моменту, як медсестринський персонал повністю залучений до конкретного пацієнта, саме той зможе визнати момент, коли відмова від їжі - це вже не те, що можна подолати, а справжнє вираження основного почуття, Які в певний момент вам потрібно не тільки прийняти, але й прийняти та підтвердити. Це може бути відчуття повноти життя, відчуття того, що ви залишені в спокої, щоб вам дозволили померти в мирі.
Мистецтво судження про годування є необхідним
Старі та важкохворі люди мають певне право залишатися наодинці. Ось мистецтво годування, з’ясування того, коли ця точка настала. Тільки турбота має сенсорій та близькість, щоб відчути це. Тут медицина повинна віддавати свій голос годувальнику, оскільки цей голос важливіший за підрахунок калорій або обчислення індексу маси тіла.
Питання про те, коли трубку з ПЕГ слід розміщувати у пацієнта або мешканця, вказує на ймовірність етики догляду. Саме в такому питанні ми можемо розпізнати речі за допомогою специфічного підходу сестринської етики, який залишався б закритим для переважно медико-медичної точки зору.
Класичний доцентровий підхід до цієї теми полягає у зверненні до статистичних даних, до питань про те, чи є статистичні дані, що ПЕГ-трубка продовжує тривалість життя, зменшує ризик аспіраційної пневмонії або позитивно впливає на індекс маси тіла.
Ці цифри дуже важливі, оскільки лише цифри могли позбутися давно упереджених упереджень. Вони можуть бути корисними, запобігаючи використанню простих здогадок як знань. І все ж, не зважаючи на цифри, все ще існують великі проблеми, які можна вирішити лише за допомогою етики догляду та реляційної медицини.
Трубка з ПЕГ - спільне рішення
Важливо краще розуміти ситуацію, в якій перебувають пацієнти та їх родичі. Родичі живуть у ситуації емоційного стресу, тому що хочуть зробити все для членів своєї сім'ї, які потребують догляду, і все ж вони не знають, що для них найкраще. Просто кажучи, що годування через зонд не має ніякої статистичної користі, професіонали насправді не вирішують конфлікт родичів. У багатьох випадках вони навіть посилюють це, оскільки родичі часто відчувають труднощі з думкою, що пацієнти або мешканці не отримують жодної їжі. Це відмова від харчування сприймається ними як утримання.
На цьому тлі етика харчування в першу чергу означала б встановлення етики догляду. Насправді, відданість самому пацієнтові, завдяки якій демонструється, що не використання зонда не означає відмови від догляду за пацієнтом. Навпаки. На жаль, коли ставлять зонд, намаганнями продовжувати годування часто повністю нехтують.
Тому важливо не думати з точки зору альтернатив: або зонд, або годування, а доповнення. Це означає, що передача їжі завжди є доцільною та необхідною, незалежно від того, є трубка на місці чи ні. Але прихильність також означає, що ви звертаєтесь до родичів, щоб взяти їх із собою на цей шлях, прокладений почуттями провини, сумнівів та двозначності. Важливо налагодити стосунки з родичами, щоб не просто просвітити їх і надати їм деяку статистичну фактичну інформацію, а сприйняти їх серйозно в їх почуттях амбівалентності. Якщо буде надана така форма догляду, то ви, швидше за все, зможете уникнути того, щоб родичі проголосували за введення трубки з-за сумління.
На питання про те, чи слід розміщувати трубку з ПЕГ, неможливо відповісти просто посиланням на дослідження. Його слід зважувати щоразу в кожному конкретному випадку та за участю всіх. Догляд відіграє вирішальну роль у цьому розгляді. Тільки вони мають шанс познайомитись з пацієнтом або мешканцем таким чином, що дозволяє отримати всебічне уявлення про конкретну ситуацію.
У настанові "Ентеральне харчування" Німецького товариства харчової медицини (DGEM) та Німецького товариства геріатрії (DGG) прямо підкреслюється, що рішення про розміщення трубки є спільною вимогою як для лікарів, так і для медсестер (Volkert et al. 2004). До цього, безумовно, слід ставитись серйозно, оскільки медсестра має привілейований доступ до пацієнта, і, перш за все, тому що в кінцевому підсумку від сестринського справи залежить, чи справді хтось справедливий щодо пацієнта.
Тому що це повинна бути турбота, яка повинна підвищити обізнаність про те, що харчування не можна замінити годуванням через зонд. Харчування завжди має означати також можливість пацієнту за допомогою пероральної стимуляції самостійно їсти їжу, незважаючи на трубку. Оскільки це споживання їжі не відбувається автоматично у слабоумних, прикутих до ліжка важкохворих людей. Це може статися лише тоді, коли є хтось інший, хто займається своїм бізнесом, щоб зберегти цей центральний аспект якості життя. Це неможливо завдяки вимірюваному споживанню калорій, а лише завдяки турботі, часу, творчості та радості від стимуляції.
Фінукан, Т.Є., та Різдво С.: Харчування зондом у пацієнтів із розвиненою деменцією. Огляд доказів. JAMA 1999; 282: 1365-1370
Гіллік, М.Р.: Переосмислення ролі годування через зонд у пацієнтів з розвиненою деменцією. New England Journal of Medicine 2000; 342: 206-210
Колб, Г.: Правові та етичні аспекти годування в зондах пацієнтів старшого віку з розвиненою деменцією. Європейський журнал геріатрії 2001; 3, 1: 7-12
Майо, Джованні: Зрозумійте хвору людину. Для ліків прихильності. Фрайбург: Гердер, 2015
Мерфі, Л., Ліпманн Т.: Черезшкірна ендоскопічна гастростомія не продовжує виживання у пацієнтів з деменцією. Архів міжнародної медицини 2003; 163: 1351-1353
Раппольд, Едуард та Харальд Г. Краточвіла: Аспекти штучного харчування у хворих на деменцію в геріатрії. Етика в медицині 2004; 16: 253-264
Шрайер, Марія Магдалина, Варфоломейчик, Сабіне: Недоїдання серед людей похилого віку та людей, які потребують догляду. Ганновер: Schlütersche Verlagsgesellschaft, 2004
Synofzik, Matthis: Харчування ПЕГ при запущеній деменції: етичний аналіз, заснований на фактичних даних. Невролог 2007; 78: 418-428
Volkert, D. та R. Lenzen-Grossimlinghaus, U. Krys et al.: Керівництво ентеральним харчуванням DGEM та DGG. Aktuel Ernaehr Med 2004; 29: 198-225
Ведлер, Ганс Людвіг: Використання та обмеження годування через зонд наприкінці життя. Етика в медицині 2004; 16: 211-216