1 - Гепатомегалія
Гепатомегалія визначається як збільшення печінки.
Це може бути дифузне збільшення об’єму, збільшення частки або ділянки печінки. Гепатомегалію можна вважати однорідною або неоднорідною залежно від макроскопічного аспекту (пальпація, огляд розрізу або візуалізація).
Обговорення печінкових вузлів зливається з обговоренням гетерогенної гепатомегалії.
1. 1 - Позитивний та диференціальний діагноз
Обставини відкриття можуть бути такими:
- сприйняття самим пацієнтом маси в правому підребер'ї, епігастрії або обох;
- пальпація лікарем, незалежно від того, чи обставини обстеження пов’язані із захворюванням, що викликає гепатомегалію;
- тест на візуалізацію черевної порожнини, незалежно від того, пов’язані обставини тесту із захворюванням, що спричиняє гепатомегалію.
Печінка вважається збільшеною, коли її проекція на середньо-ключичну лінію перевищує 12 см. Проекція - це відстань між верхньою межею печінкової тупості та нижньою межею печінки, визначеною пальпацією.
Маса в правому підребер’ї або епігастрії може бути пов’язана з гепатомегалією, коли вона рухлива з диханням (вона опускається на вдиху і піднімається на видиху).
Скласти або виключити діагноз гепатомегалії може бути важко за таких обставин:
- черевна стінка дуже м’язова або захищається;
- черевна підшкірна жирова волоть дуже товста;
- є рясний асцит.
За цих обставин УЗД черевної порожнини може уточнити діагноз гепатомегалії, показавши, що на середньо-ключичній лінії відстань між верхівкою печінки та її нижнім краєм становить більше 12 см.
На додаток до рухливості з диханням, саме ультразвук дозволяє проводити диференціальну діагностику з:
- пухлина нирки;
- пухлина прямокутної коліки або поперечної ободової кишки;
- пухлина шлунка;
- пухлина підшлункової залози (наприклад: псевдокіста).
1. 2 - Причини гепатомегалії
Більшість захворювань печінки можуть бути причиною гепатомегалії. У наведеній нижче таблиці представлені основні за двома основними характеристиками (дифузна або галузева, однорідна або неоднорідна). Всі ці умови конкретно розглядаються в інших розділах цього тому.
1. 3 - Засоби діагностики
1. 3. 1 - Клінічне обстеження
Допит дозволяє пояснити:
- симптоми;
- попередні;
- фактори ризику гострого або хронічного захворювання печінки (вживання алкоголю, метаболічний синдром, фактори ризику зараження вірусами гепатиту).
Клінічне обстеження намагається з'ясувати:
- якщо гепатомегалія дифузна або секторна (пальпація);
- якщо гепатомегалія однорідна або неоднорідна (пальпація);
- якщо печінка болюча;
- якщо є запальний синдром (лихоманка, нічна пітливість);
- якщо є ознаки хронічного захворювання печінки або портальної гіпертензії;
- якщо є печінково-яремний рефлюкс, систолічне розширення печінки, посилений яремний пульс.
Консистенцію печінки можна оцінити пальпацією. Зазвичай циротична печінка тверда, тоді як нормальна печінка має тверду консистенцію. Ця твердість особливо помітна на нижньому краї (тоді його називають "гострим"). Однак чутливості та специфічності цього ознаки недостатньо для того, щоб поставити діагноз цироз або виключити його лише на основі цього ознаки. Вузлики іноді можна побачити на поверхні печінки у дуже тонких предметів.
1. 3. 2 - УЗД
Це справжнє продовження клінічного обстеження, яке необхідно отримати негайно, щоб керувати рештою діагностичного процесу.
УЗД дозволяє вказати:
- чи є гепатомегалія дифузною чи галузевою, однорідною чи неоднорідною;
- якщо є ознаки цирозу (неправильний контур печінки, ознаки портальної гіпертензії);
- якщо є ознаки стеатозу (гіперехогенна печінка);
- якщо є ознаки правої серцевої недостатності (розширення печінкових вен).
1. 3. 3 - Лабораторні обстеження
Перша група обстежень корисна незалежно від обставин:
- аналіз крові;
- трансамінази, лужні фосфатази, швидкість протромбіну, білірубінемія, електрофорез білків плазми крові.
Обстеження другої групи слід вимагати лише в тому випадку, якщо вони є актуальними з огляду на результати анамнезу, клінічного обстеження та УЗД для уточнення етіологічного діагнозу:
- у разі цирозу: етіологічні маркери (маркери вірусного або аутоімунного гепатиту, перевантаження залізом тощо);
- у разі гомогенної гепатомегалії з відхиленнями в тестах печінки: серологічні тести на вірусний гепатит, перевантаження залізом (гіперферритінемія, специфічна для гемохроматозу, лише за відсутності запального синдрому або збільшення рівня трансаміназ> 4N);
- у разі вузликів: альфа-фетопротеїн сироватки крові;
- при абсцесі: серологічні дослідження на амебіаз та посіви крові;
- у разі виникнення кісти: серологічні дослідження на ехінококоз.
1. 3. 4 - Інші іспити на зображення
Для з’ясування причини гомогенної гепатомегалії часто корисні ультразвукове дослідження Доплера, комп’ютерна томографія або МРТ.
Для встановлення причини гетерогенної гепатомегалії часто корисні контрастне УЗД, комп’ютерна томографія або МРТ.
У всіх випадках комп’ютерна томографія та МРТ повинні включати трифазне дослідження після внутрішньовенного введення судинної контрастної речовини (артеріальна, портальна та пізня стадії).
Необхідно зробити УЗД серця, щоб визначити причину ураження серця, викликану розширенням печінкових вен і нижньої порожнистої вени.
1. 3. 5 - Пункція біопсії печінки
Дуже важливо, коли поєднання клінічних, лабораторних та візуалізаційних даних не встановлює причини гепатомегалії.
Це можна зробити де завгодно в печінці, якщо гепатомегалія дифузна.
Це повинно стосуватися вогнищевих уражень і в точці решти паренхіми, у разі гетерогенної гепатомегалії.
Він керується:
- за допомогою УЗД в більшості випадків;
- методом томоденситометрії, коли ураження важко побачити на УЗД;
- шляхом лапароскопії, виключно.
1. 4 - Діагностична процедура
Він полягає в першому об’єднанні:
- з одного боку, всі клінічні дані та результати лабораторних обстежень першого ряду;
- а з іншого боку дані УЗД.
1. 4. 1 - Гепатомегалія буває дифузною та однорідною
Клінічні, лабораторні та ультразвукові дані зазвичай призводять до сильних підозр щодо певних діагнозів:
- цироз оскільки є незаперечні клінічні, лабораторні та ультразвукові ознаки печінкової недостатності та портальної гіпертензії. Цей діагноз може бути офіційно прийнятий, лише якщо документально підтверджена причина цирозу.;
- стеатоз або стеатогепатит оскільки печінка гіперехогенна. Цей діагноз може бути офіційно прийнятий, лише якщо задокументована причина стеатозу: надмірне вживання алкоголю або метаболічний синдром. Метаболічний синдром характеризується поєднанням декількох з наступного: високий кров'яний тиск, ожиріння живота, гіпертригліцеридемія, гіперглікемія або діабет, низький рівень холестерину ЛПВЩ;
- серцева печінка оскільки печінкові вени розширені. Цей діагноз може бути офіційно прийнятий лише в тому випадку, якщо ураження серця задокументоване УЗД серця;
- гострий або хронічний гепатит оскільки існують патологічні тести на печінку та задокументована причина гепатиту (вірусний або аутоімунний гепатит, гострий лікарський індукований гепатит);
- гемохроматоз оскільки спостерігається гіперферитинемія без запального синдрому або помітного збільшення рівня трансаміназ. МРТ можна використовувати для перевірки надлишку печінкового заліза;
- хронічний холестаз тому що є холестатична жовтяниця або жовчні протоки розширені. (див. розділ 36 для подальшого обговорення).
Коли жоден з цих діагнозів не може бути встановлений з упевненістю, часто необхідна біопсія печінки.
(1) Біопсія печінки.
1. 4. 2 - Гепатомегалія є галузевою, але однорідною
Діагноз цирозу залишається найчастішим за цієї обставини. Він спирається на наведені вище аргументи.
Рідше збільшення однієї ділянки печінки може бути відповіддю на атрофію інших областей, що саме є наслідком обструкції жовчних проток, печінкових вен або ворітних вен атрофічної області.