1 - Нещасні випадки, пов’язані з введенням гепаринів

1. 1 - Геморагічна аварія, пов’язана з введенням гепаринів

1. Частота

Частота кровотеч під час лікування гепарином коливається від 1 до 4% під час лікувального лікування та від 1 до 2% під час профілактичного лікування.
Нещасні випадки кровотечі можуть трапитися під час лікування UFH або LMWH.
Частота кровотеч залежить від багатьох факторів і зростає з віком, жіночою статтю, низькою масою тіла, інтенсивністю та тривалістю антикоагуляції.
Наступні супутні захворювання, ймовірно, сприяють початку кровотечі:
- травна або церебральна патологія з геморагічним ризиком;
- печінково-клітинна недостатність;
- нещодавня травма або операція;
- тромбоцитопенія;
- вроджені порушення ризику згортання крові;
- ниркова недостатність, особливо для НМГ.
Спільне введення іншого антитромботика (VKA, антитромбоцитарні засоби) також збільшує цей ризик.

випадки

2. Клінічна картина

- Безсимптомне біологічне передозування: TCA> у 3 рази більше контролю або висока гепаринемія для UFH, висока анти-Xa-активність для НМГ (частота кровотеч помітно зростає, коли активність анти-Xa> 1,0 МО/мл).
- Анемія без видимих ​​кровотеч.
- Важка або не важка зовнішня гематома або крововилив.
3. Профілактичне лікування геморагічних випадків, пов’язаних з гепаринами

Дотримання правил призначення гепарину є основним елементом у профілактиці геморагічних випадків, пов’язаних з гепарином:
- адаптація доз відповідно до ваги;
- щоденний моніторинг ТСА у разі лікування UFH;
- протипоказання НМГ при важкій нирковій недостатності;
- розумне призначення НМГ людям похилого віку через їх часто порушену функцію нирок (не більше 75 років);
- дотримання протипоказань, які можуть призвести до ризику кровотечі.
4. Що робити у випадку геморагічних випадків, пов’язаних з гепаринами

- Оцінка тяжкості: клінічне обстеження, пошук ознак геморагічного шоку, дозування гемоглобіну та гематокриту.
- У разі незначної аварії: коригування дози та клінічний та біологічний моніторинг.
- У разі великої аварії:

1. 2 - індукована гепарином тромбоцитопенія (HIT)

1. Визначення та загальне

Існує два типи тромбоцитопенії, що спостерігаються у пацієнтів, які отримують НФГ або НМГ:
- тромбоцитопенія типу I (рання тромбоцитопенія), доброякісна, неімунного походження та раннього початку без тромботичних ускладнень і яка регресує, незважаючи на продовження лікування гепарином;
- потенційно серйозна тромбоцитопенія II типу імунного походження та, як правило, пізніше, що ми називаємо індукованою гепарином тромбоцитопенією (або ХІТ) у цій главі.
ТІГ - це клінічно-біологічний синдром, індукований антитілами (часто із изотипом IgG), який у більшості випадків розпізнає модифікований гепарином фактор тромбоцитів 4 (F4P) з інтенсивною активацією тромбоцитів, а також активацією коагуляції, що може призвести до венозного та/або артеріальний тромбоз.
Отже, ризик розвитку ТІГ є тромботичним.
Тромбоцитопенія є результатом активації тромбоцитів та фагоцитозу тромбоцитів, сенсибілізованих антитілами.
Тромбоз виникає в результаті багатоклітинної активації (тромбоцити, ендотеліальні клітини, моноцити).

2. Епідеміологія

- Частота ТІГ у пацієнтів, які отримують НТГ, вища в хірургічних умовах (близько 3%), ніж у медичних установах (близько 1%).
- Частота вища в кардіохірургічній та ортопедичній хірургії: до 5%.
- ХІТ у пацієнтів, які отримують НМГ, рідше, але можливий (частота менше 1%).
- Час до настання ТІГ зазвичай становить 5-8 днів після початку терапії гепарином. Цей період може бути коротшим (до 5-го дня або навіть з 1-го дня лікування) у пацієнтів, які зазнавали впливу гепарину протягом попередніх 3 місяців. Це може бути і довше, особливо при НМГ (може досягати більше 3 тижнів).
3. Клінічна картина

4. Що робити при підозрі на ТІГ

Підтвердьте тромбоцитопенію, відібравши проби на цитрованій пробірці та/або капілярному зразку та контролі на предметному склі (усуньте тромбоаглютинацію).
Виключіть іншу причину тромбоцитопенії (інфекційну, лікарську, ССС).
Імуноферментний аналіз (ІФА) на антитіла проти F4P.
Тести на активацію тромбоцитів. Ці функціональні тести показують наявність у плазмі або сироватці пацієнта гепарин-залежних антитіл IgG, які активують тромбоцити і, отже, викликають агрегацію. У більшості спеціалізованих лабораторій ці тести засновані на методі, який називається агрегацією тромбоцитів, при цьому тромбоцити здорових добровольців суспендують у плазмі.
Рішення зупинити гепарин та замінити його іншим антитромботиком негайної дії слід прийняти, як тільки є підозра на ХІТ.
Замісні процедури:
- данапароїд натрію (Оргаран®): сильна анти-Ха-активність та слабка анти-ІІа-активність. Ризик перехресної реактивності in vitro від 5 до 10%, але низька частота клінічних наслідків, що дозволяють використовувати його у разі ГІТ:

  • лікування данапароїдом натрію можна розпочати, не чекаючи результатів тесту перехресної реактивності in vitro,
  • потрібно контролювати кількість тромбоцитів принаймні раз на день, поки кількість тромбоцитів не прийде в норму,
  • тоді моніторинг проводиться принаймні двічі на тиждень протягом перших двох тижнів лікування,
  • показання данапароїду натрію: профілактичне та лікувальне лікування тромбоемболічних проявів у хворих на ТІГ;

- Гірудини - це ще одне замісне лікування, але рідше застосовуване:

  • лепірудин (Refludan®), дозвіл на продаж якого призначений для лікування дорослих пацієнтів із ХІТ та тромбоемболічною хворобою,
  • дезірудин (Revasc®), дозволом на продаж якого є профілактика тромбоемболічної хвороби після планової ортопедичної операції.

Увага: НМГ та фондапарінукс не рекомендуються як замісна терапія у випадках ТІГ, пов’язаних з НТГ (ризик ТІГ при НМГ, відсутність клінічних випробувань у контексті ТІГ для фондапарінуксу).

Обов’язково повідомляти до регіонального центру фармаконагляду про будь-які підозри на ТІГ.

Підсумовуючи, за підозрою на ТІГ рекомендується:
- негайно припинити введення гепарину, включаючи продувку катетера;
- видалити всі внутрішньосудинні лінії, попередньо покриті гепарином;
- госпіталізувати пацієнта в реанімаційне відділення;
- звернутися до спеціалізованої лабораторії гемостазу;
- систематично шукати тромбоз глибоких вен;
- перевіряти артеріальні або венозні тромбоемболічні ускладнення щоденним клінічним обстеженням.

Якщо у пацієнта немає показань до антикоагулянтного лікування у так званих лікувальних дозах:
- систематичне лікування данапароїдом натрієм принаймні в профілактичній дозі і принаймні до тих пір, поки кількість тромбоцитів не буде відкоригована;
- розглянути можливість передачі АВК у разі тривалої профілактики.

Якщо у пацієнта спостерігається артеріальний або венозний тромбоз, розпочніть лікування данапароїдом натрієм або лепірудином у лікувальних дозах (віддайте перевагу данапароїду, оскільки ефективність цих двох препаратів здається рівноцінною, але ризик кровотечі буде більшим при застосуванні лепірудину).
Якщо задіяний функціональний прогноз кінцівки та/або життєвий прогноз, може бути проведений лікарський тромболіз або хірургічний або рентгенологічний жест під данапароїдом натрію або лепірудину.

5. Профілактичне лікування

Первинна профілактика ВІЛ базується на трьох принципах:
- використання гепаринів лише за підтвердженими показаннями;
- максимально коротка тривалість використання гепарину при ранніх естафетах АВК;
- переважне використання НМГ або фондапарінуксу при продемонстрованих показаннях.

Вторинна профілактика проходить шляхом встановлення для кожного пацієнта медичної довідки, яка засвідчує діагноз ТІГ.
Підраховують тромбоцити двічі на тиждень до лікування, а потім з 5-го дня у разі лікування UFH або LMWH, щоб мати можливість встановити діагноз якомога раніше. Кількість тромбоцитів слід брати з першої доби у разі повторного введення лікування у пацієнта, який отримував гепарин протягом останніх трьох місяців.

1. 3 - Інші ускладнення гепаринів

- Рідкісний некроз шкіри.
- Поширені прояви гіперчутливості: непереносимість шкіри, алергія на місце укусу, рідко анафілактичний шок.
- Остеопороз при тривалому лікуванні.
- Різні ефекти: підвищення рівня трансаміназ, еозинофілія.