Абсцес селезінки

Абсцес селезінки - це локалізована сукупність некротичних запальних тканин, спричинених бактеріальними, грибковими або паразитарними факторами. Клінічно характерна лихоманка, поряд з болем у верхній частині живота, блювотою, ознобом та лейкоцитозом. (2)

Абсцес селезінки є рідкісним захворюванням з частотою до 1%, але з високою смертністю (до 50% і навіть 100% для пацієнтів, які не отримують антибіотикотерапію). Терапевтичне лікування може зменшити смертність до 10%. Захворюваність може зростати через використання імунодепресанти і поширеність імуносупресії, збільшення виживання хворих на лейкемію та збільшення частоти зловживання наркотиками.

Загальновизнаним методом лікування абсцесу селезінки є спленектомія і антибіотикотерапія, але також може бути використана черезшкірна аспірація і дренаж образно керований. Деякі медичні дослідження показують, що спленектомія мала б кращий прогноз, ніж черезшкірні методики або просто внутрішньовенне введення антибіотиків. (6)

Широка доступність методів візуалізації (комп’ютерна томографія, УЗД черевної порожнини) дозволяє проводити ранню діагностику та направляти лікування, тим самим покращуючи прогноз. (3)

Анатомія селезінки

Нормальна селезінка дорослої людини важить до 150 грам і має довжину 11 см, будучи овальним органом. Це найбільше локалізоване скупчення лімфоїдної тканини в організмі. Селезінка розташована за лівою напівдіафрагмою і кріпиться до шлунку, лівої нирки та діафрагми через шлунково-селезінкову, ліеноренальну та френолієнальну зв'язки. Шлунково-селезінкова зв’язка містить короткі шлункові судини, які можна легко пошкодити під час втручань у цій області.

Хірург завжди враховуватиме аномалії селезінки, в тому числі поліспленія, аспленія або додаткова селезінка. Найпоширенішою є додаткова селезінка. Одиночну або множинну додаткову селезінку можна виявити в селезінковому відділі, підшлунковій залозі, заочеревині, печінці або брижі кишечника.

Розмір і розташування абсцесу селезінки визначають його взаємозв'язок із сусідніми органами та можливі шляхи розширення, або фістулізація. Одиночні або множинні абсцеси, як правило, залишаються в капсулі селезінки. Абсцес, просунутий до верхнього полюса селезінки, може свищати до плеври. Абсцес, що бере початок у нижньому полюсі, може включати вигин селезінки та зв’язок із просвітом товстої кишки, а шлунок та підшлункова залоза можуть бути уражені подібним чином.

Причини та фактори ризику

Основні причини абсцесу селезінки включають наступне:

зараження анаеробними бактеріями вважається основною причиною;
метастатична інфекція з поширенням бактерій, така як сепсис;
безперервна інфекція, така як перинефричний абсцес або інфікований панкреатит;
інфаркт селезінки та надмірна кількість інфекції;
травма селезінки;
умови імунодефіциту (хіміотерапія/трансплантація органів, лейкемія та СНІД), особливо для тих, хто має множинні абсцеси селезінки. (7)

Абсцес селезінки має різну етіологію. Найпоширенішим є гематогенне розширення що виникають у віддаленому інфекційному спалаху в організмі.

ендокардит інфекційний, стан, пов'язаний із системною емболізацією в 50% випадків, має частоту 20% асоційованого абсцесу селезінки. Інші джерела інфекції включають: щитовидку та паращитовидну залозу, малярію, інфекції сечовивідних шляхів, пневмонію, остеомієліт, мастоидит та тазові інфекції. Абсцеси підшлункової залози, заочеревинної та субфрагмальної оболонки, а також дивертикуліт можуть впливати на селезінку постійно.

Травма селезінки є ще одним визнаним етіологічним фактором. Інфаркт селезінки, результат системних станів, таких як гемоглобінопатії (особливо серповидноклітинна хвороба), лейкемія, поліцитемія або васкуліт, може перерости в абсцес селезінки. (5)

Особи алкоголіки, діабетики і пацієнтів імунодепресивний є одними з найбільш сприйнятливих до абсцесу селезінки. Рідко абсцес селезінки може бути викликаний такою паразитарною інфекцією, як бруцельоз або катетеризація пупка у новонародженого.

Інфекційні агенти, що беруть участь у формуванні абсцесу селезінки Вони включають:

грампозитивні оболонки (стрептококи, стафілококи, ентерококи);
грамнегативні палички (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Pseudomonas species, Salmonella);
анаероби (Пептострептококи, бактероїди, Fusobacterium, Clostridium, Propionibacterium acnes)
полімікробні препарати - до половини причин;
грибковий (Candida);
незвична флора (Burkholderia pseudomallai, мікобактерії, актиноміцети), особливо у імунодепресантів. (7) (2)

Ознаки та симптоми

Анамнезу та клінічного обстеження недостатньо для діагностики абсцесу селезінки, оскільки це надзвичайний хірургічний випадок. Однак інформація з історії хвороби та клінічної картини може свідчити про цей діагноз. Ознаки та симптоми абсцесу селезінки не дуже специфічні, залишаючись діагностичною проблемою. Класична тріада (лихоманка, біль у верхньому відділі живота і спленомегалія) спостерігається лише у третини пацієнтів. Симптоми абсцесу селезінки можуть бути різними і залежати від локалізації, розміру та прогресування інфекційного процесу. Вони можуть бути гострими, підгострими або хронічними. Глибокі абсцеси селезінки можуть бути безболісними та супроводжуватися септичними симптомами. (7)

Лихоманка присутній у більшості пацієнтів може бути помірним, безперервним, періодичним або навіть відсутнім болі в животі трапляється у 60% випадків, часто жорстоко, з максимальною точкою в лівому підребер’ї. Біль означає периспленіта. Пошкодження діафрагмальної плеври може спричинити біль у плечі. Пов’язаний епонім є знак Кера. Плеврит грудної клітки навколо лівої легені посилюється при кашлі та форсованому видиху. Загальний стан rскладнийu можуть бути включені інші конституційні та диспептичні ознаки, всі вони виявляються при інших септичних розладах.

На фізичному іспиті болюча болючість в животі може супроводжуватися або не супроводжуватися захист м’язів в лівому черевному квадранті. Може бути присутнім набряк надспінових м’яких тканин. Також може спостерігатися хвороблива костовертебральна чутливість. спленомегалія це спостерігається рідше, можливо через ранню діагностику завдяки широкому використанню методів візуалізації. Огляд грудної клітки є неспецифічним і може включати зменшення звучності біля основи лівої легені, лівих базилярних хрипів або підняття лівої півкулі. (2) (4)

Діагностичний

Лабораторні обстеження

загальний аналіз крові свідчить про лейкоцитоз вище 20 000 цель/мм3, з відхиленням вліво; може бути відсутнім у пацієнтів з ослабленим імунітетом;
повторні та позитивні посіви крові можуть запропонувати діагноз.

Візуалізація

простий рентген черевної порожнини - рентген черевної порожнини не може правильно оцінити абсцес селезінки; можна виявити лише непрямі ознаки, включаючи скупчення газів селезінки та реактивний плеврит на лівому гемітораксі;
УЗД черевної порожнини - абсцес селезінки погано відмежований зі змінним виглядом, переважно гіпоехогенний до гіперехогенний; наявність бульбашок газу може бути визначеною ознакою, хоча більшість абсцесів селезінки не містять повітря;
обстеження за допомогою комп’ютерної томографії - зазвичай абсцес селезінки - це ураження з низькою центральною щільністю та периферичним контрастом, коли утворилася капсула;
МРТ-дослідження - може показати множинні, багатокульові або поодинокі ураження селезінки; характеристики варіюються в залежності від розміру абсцесу та збудника інфекції; сила сигналу рідинна. (6) (1)

Лікування

Після встановлення діагнозу абсцесу селезінки пацієнта необхідно госпіталізувати та лікувати в лікарні. Лікування залежить від загальний стан хворого, супутні захворювання і топографія абсцесу. Емпіричне введення антибіотиків широкого спектру відіграє важливу роль у початковій терапії абсцесу селезінки. На успіх антибіотикотерапії не впливає наявність множинних абсцесів або полімікробної флори. Вибір антибіотика також здійснюється залежно від культур. (2)

Черезшкірне дренування серед лікарів він все більше приймається як ефективне та менш інвазивне лікування у порівнянні з класичною хірургією у деяких пацієнтів. Зафіксований рівень успішності черезшкірного дренажу становить 60-100%. Дренаж зберігає селезінку та уникає ризику зараження постпленектомією. Він також може бути використаний під час класичного втручання на вибір у клінічно нестабільних пацієнтів або пацієнтів із множинними супутніми захворюваннями. Рання діагностика та черезшкірне дренування можуть збільшити шанс збереження селезінки і, отже, її імунної функції. Це особливо корисно пацієнтам з однокулярними або білокулярними колекціями, і якщо характер вмісту абсцесу дозволяє мінімально інвазивний дренаж. Мультилокулярні абсцеси, погано визначені порожнини, септскладнийкраїн і некротичні залишки не реагують на черезшкірне дренування. (6) (7)

Класична хірургія він призначений для стабільних пацієнтів, яких не можна лікувати мінімально інвазивно. спленектомія здавна вважається стандартним методом лікування абсцесу селезінки. Залежно від супутніх захворювань пацієнта, відкрита спленектомія має рівень смертності від 0-20%. Метод видаляє джерело септика та уражений орган, дозволяючи хірургу дослідити інші паралельно існуючі септичні колекції.

Лапароскопічна спленектоміяскладний це безпечно та ефективно у деяких пацієнтів. Це можна зробити без захворюваності та смертності, а пацієнтів госпіталізують на коротший проміжок часу. Рідко периспленічні спайки настільки важкі, що розсічення селезінки та сусідніх структур неможливе. В цьому випадку виконується класична спленектомія і збір зливається.

Відкритий дренаж застосовується, коли абсцес не можна дренувати через шкіру. Залежно від локалізації абсцесу можна використовувати один із наступних 3 шляхів:

трансплевральний - вимагає резекції ребра 12 і дренування через діафрагму;
позачеревна черевна - доступ абсцесу через бічну черевну стінку між очеревиною та м’язами живота;
заочеревинно - застосовується, коли абсцес поширюється на фланг. (4)

Складна локалізація органу збільшує ризик ятрогенного крововиливу або пошкодження органу. Пацієнти повинні бути готовими до переливання крові (група крові та резус-картина). Антибіотикотерапія с антибіотики широкого спектра дії дія є обов’язковою. Буде використано A носогастральний зонд для декомпресії шлунка. Ризик травми товстої кишки вимагає передопераційної підготовки до клізма. Надалі пацієнту знадобиться багатоцільові вакцини.

ускладнення

Пізні ускладнення включають:

залишковий внутрішньочеревний абсцес, збори підшлункової залози або кишечника або свищі;
кишкова непрохідність і вентральна грижа;
повторний абсцес селезінки, постпленектомічний сепсис. (5)

Рівень смертності у нелікованих випадках близько 100%. Ускладнення множинні і найважливіші включають: вільний розрив порожнини очеревини с генералізований перитоніт, розрив товстої кишки, ерозія діафрагми.
Безпосередні ускладнення лікуваного абсцесу селезінки включають:

масивне крововилив із судин селезінки або паренхіми;
пневмоторакс, лівий плеврит, субфрагмальний абсцес, постпленектомічний сепсис;
перфорація товстої кишки, шлунка або тонкої кишки;
псевдокіста або підшлункова фістула, постпленектомічний тромбоцитоз. (8) (3)

Авторське право ROmedic: Стаття захищена авторським правом. Розмноження, навіть часткове, заборонено!