АДМІНІСТРАТИВНІ ФОРМАЛЬНОСТІ - Завантажити PDF безкоштовно
АДМІНІСТРАТИВНІ ФОРМАЛЬНІСТІ, ЧОГО ВИКОНАЄ ХІРУРГ АБО АНЕСТЕСТИСТ Ім'я лікаря. Причина госпіталізації. Вхід запланований на. Бути на голодний шлунок (не їсти, не пити і не палити) від. в. Запишіться на консультацію до анестезії (якомога швидше). Доктор Кампана Доктор Гамбарделла Доктор Мельхіо-Сікар Доктор Мораччіні Доктор Морено Телефон: 04 96 14 14 04 Для консультації перед анестезією, БУДЬ ЛАСКА, НЕ ЗАБУДЬТЕ Взяти з собою: рецепт для вашого поточного особистого лікування; Ваш стан здоров'я та щеплення (для дітей); Ваші додаткові обстеження: результати біологічних аналізів, рентгенівських знімків, КТ, кардіологічного обстеження (E C G); Ваша картка групи крові, якщо вона у вас є. ПОПЕРЕДЖЕННЯ Цей буклет слід прочитати та заповнити повністю. Принесіть його на консультацію до анестезії, а також у день госпіталізації. Він буде вставлений у ваш файл пацієнта. 1
ІДЕНТИФІКАЦІЯ ПАЦІЄНТА ПАЦІЄНТА, ЩО ВИКОНАЄТЬСЯ ІМЕНОМ ПАЦІЄНТА. Ім'я. Дівоче прізвище . Дата народження . Професія. Адреса. Поштовий індекс . Місто. Телефон. Додому. Портативний. Лікар. Рамка, зарезервована для амбулаторних послуг. ЕТИКЕТ ПАЦІЄНТА 2
Скринінговий опитувальник ОПИТНИК, ЯКИЙ ЗАПОВНЮЄ ЕКРАНІЗАЦІЯ ПАЦІЄНТІВ ПАЦІЄНТІВ НА РИЗИК ПЕРЕДАЧИ ХВОРОБИ КРЮЦФЕЛЬД-ЯКОБА, мадам, мадемуазель, сер, для кращої обробки інструментів, які ми використовуємо для вашого втручання, ми дякуємо вам за заповнення цієї анкети. зберігати у файлі. ТАК НІ 1 - Чи є у вас хвороба Кройцфельда Якова? 2 - Чи страждав чи помер член вашої родини від хвороби Кройцфельда Якова? 3 - Чи прооперували вас до 1995 року: - Мозку. - З хребта. - При пересадці рогівки. 4 - Чи отримували ви гормон росту до 1998 року. 5 - Чи отримували ви препарати крові від донорів, ретроспективно уражених хворобою Кройцфельда Якова. ЧАСТИНА, ЗАКРЕПЛЕНА ДЛЯ УСТАНОВИ НІ на всі питання = Категорія 1. Стандартний пацієнт ТАК на питання 2 та/або питання 3 та/або питання 4 = Категорія 2. Пацієнт із ризиком ТАК на питання 1 та/або на питання 5 = Категорія 3. Підозрюваний або постраждалий пацієнт Я, нижчепідписаний, підтверджую, що знаю про ризики хвороби Кройцфельда Якова, пов'язаної з цим пацієнтом. ПІДПИС ЛІКАРА 4
Анкета перед анестезією ЗАПИТАННЯ, ЯКЕ ЗАПОВНЮЄ ХВОРИЙ Пані, мадемуазель, сер, для того, щоб ваша операція пройшла в найкращих умовах безпеки, важливо, щоб анестезіолог та реаніматолог якнайкраще знали вашу історію хвороби та хірургії. Ця анкета призначена лише для поліпшення якості та безпеки анестезії. Будь ласка, заповніть цю анкету: Стать. F. M Розмір. Вага. Група крові . НЕ ЗНАЙТЕ ТАК НІ 1 - Чи вам колись переливали. 2 - Ви коли-небудь спали? Для яких операцій. 3 - Чи проводили ви місцеву анестезію. 4 - Чи сталася аварія під час цих анестезій? Якщо так, то який. 5 - Ви зараз приймаєте ліки? Якщо так, то які. 6 - Ви приймаєте: Аспірин або одне з його похідних.: Антикоагулянти. 7 - Ви вагітні. 8 - Ви курите? Якщо так, кількість сигарет на день. 7
Анкета перед анестезією ТАК НІ 9 - Чи є у вас алергія в анамнезі. Якщо так, то для чого? Наркотики: антибіотик.: аспірин.: протизапальні ліки.: інші. k Ін’єкція контрастних речовин для рентгенографії. k Харчування.: Якщо так, то які. k Вироби з латексу (або гуми). 10 - Чи є у вас серцево-судинний анамнез. 11 - Чи є у вас легеневий анамнез. Якщо так, то які. 12 - Чи є у вас неврологічний анамнез. Якщо так, то які. 13 - Чи страждали ви коли-небудь від діабету. 14 - Чи носите ви зубний протез. 15 - У вас вільний зуб. 16 - Чи носите ви контактні лінзи. 17 - Чи вважаєте ви, що маєте щось інше повідомити? Будь ласка, ініціюйте цей документ (ініціали Ім'я/Прізвище) 8
Дозвіли, ЯКІ ВИКОНАЄТЬСЯ ПАЦІЄНТОМ, ВИКОНАЄТЬСЯ ПАЦІЄНТОМ. Прізвище та ім'я лікуючого лікаря. Адреса. Телефон. ПІДПИС: НОВОЛОВНИЙ АБО ОСНОВНИЙ ХВОРИЙ ПІД РЕКЛАМНИМ ВАЖЛИВОСТІ: Відповідно до закону від 4 березня 2002 року обидва батьки мають батьківські повноваження, які здійснюються спільно. Отже, підпис обох батьків є обов’язковим. (В іншому випадку ви повинні надати підтвердження того, що ви здійснюєте батьківські повноваження самостійно). Ми, що нижче підписалися. Батько, мати, опікун (1) дитини. Народжений. Ми, що нижче підписалися. Батько, мати, опікун (1) дорослого під опікою. Народжений. Дозвіл і лікар. знеболити цю дитину або дорослого під опікою та лікарем. оперувати та надавати всю допомогу, необхідну для його стану здоров'я. (1) Видалити будь-яку непотрібну інформацію ПІДПИС: Батько - Мати - Опікун (1) 9
Паспортний контроль хірургічного втручання (не заповнювати, зарезервований для амбулаторного обслуговування) АМБУЛАТОРНА ХІРУРГІЯ КОНТРОЛЬ ПАСПОРТУ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ ТАК Інформована згода на операцію. Анкета CJD. Інформована згода на анестезію. Анкета до анестезії. Дозволи пацієнта. Прихильність госпіталізованого пацієнта. НЕТ Перевірено (ініціали): 15