Агресивне терапевтичне зниження порівняно з легким рівнем HbA1c - онлайн CFA

Це нормалізація значення HbA1c, тобто H. терапевтичне зниження значення HbA1c до 6,0–6,5%, що завжди є розумним і до якого варто прагнути у діабетиків II типу, навіть якщо необхідна агресивна медикаментозна терапія?

агресивне

Ні. Діабетики ІІ типу, які можуть досягти “нормальних” (6,0%) або “низьких” (7,0%) значень HbA1c лише за допомогою дієти та терапії метформіном, повинні дотримуватися цього. Натомість інсулінові секретагоги або інсулін слід давати діабетикам, лише якщо вони мають значення HbA1c 8,0%, незважаючи на вищезазначену терапію; тоді цільовий HbA1c повинен становити 7,5%. Діабетики, які страждають секретагогами інсуліну або інсулінотерапією та значеннями HbA1c 7,0%, не мають переваг щодо інсультів, частоти сліпоти, частоти ниркової недостатності, швидкості ампутації та якості життя та мають підвищену смертність від усіх причин.

фон

Глікація гемоглобіну крові утворює фракцію HbA1, що складається з 3 підфракцій a, b і c. C-частка становить досить постійні 70% від загальної кількості HbA1, обидва параметри мають однакове значення. Як "пам'ять про рівень цукру в крові", HbA1c позначає метаболізм цукру в крові пацієнта за останні 8 тижнів. Здорова людина має нормальний рівень HbA1c від 4,0% до 6,0% загального гемоглобіну. Помилково високі або помилково низькі концентрації, обумовлені розладами, незалежними від глюкози, у пацієнтів навряд чи відіграють роль у повсякденній клінічній практиці.

У хворих на цукровий діабет значення HbA1c збільшено, пропорційно середньому збільшенню рівня цукру в крові. При цукровому діабеті збільшення значення HbA1c є показником розвитку мікросудинних та макросудинних ускладнень, захворюваності та смертності. Тому зниження значень HbA1c до нормальних значень (тобто 6,0%) було спочатку рекомендовано також діабетикам. Але незабаром стало очевидним, що цього часто дуже важко досягти у діабетиків: а) навіть за допомогою агресивної медикаментозної терапії із застосуванням комбінацій пероральних протидіабетичних засобів та/або інсуліну; б) Ці агресивні терапевтичні підходи призводять до шкідливої, іноді навіть небезпечної гіпоглікемії, так що все більше виникає сумнівів щодо користі “нормалізації” HbA1c у діабетиків.

Пошукові терміни/пошуковий запит (PICO = Населення, Втручання, Порівняння, Результат)

У діабетиків II типу будь-якого віку (P) призводить до більш сильного терапевтичного зниження значення HbA1c до майже нормальних значень приблизно 6,0-6,5% (I) порівняно з більш слабким терапевтичним зниженням значення HbA1c до значень приблизно 7,0-7,5% (C) до поліпшення тривалості життя, зменшення ускладнень, пов'язаних з діабетом, і поліпшення якості життя (O)?

Стратегія пошуку

По-перше, було здійснено пошук найбільш визнаних на міжнародному рівні рекомендацій. Відповідні заяви щодо нашого запитання були знайдені німецькою (AWMF Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachverbindungen), британською (NICE Національний інститут охорони здоров’я та клінічної досконалості), шотландською (SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network), США (NCG National Guideline Clearinghouse), канадською ( Інформаційна база CMA Канадської медичної асоціації), австралійські (Національна рада з питань охорони здоров’я та медичних досліджень Австралії NHMRC) та Нова Зеландія (New Zealand Guidelines Group). Жодних конкретних тверджень щодо нашого питання не знайдено в керівних принципах італійської SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida, ISS) та німецької NVL (Національні рекомендації з охорони здоров’я) та DEGAM (Німецьке товариство загальної медицини).

Для того, щоб мати можливість розглянути будь-які додаткові нещодавно опубліковані висновки, ми також здійснили пошук Medline для публікацій за останні 24 місяці із пошуковими термінами "Гемоглобін А, глікозильований [сітка] І цукровий діабет [сітка] І смертність та захворюваність" і виявили загалом 43 Публікації, у тому числі 4 огляди.

Результати

  • Досить багато рекомендацій рекомендують значення HbA1c «нижче 7,0%» [1–6] або навіть «нижче 6,5%» [7] як «загальну» мету терапії. Ці вказівки були написані до 2009 року, тобто до появи публікацій, в яких сильне зниження рівня HbA1c розглядалося як проблематичне. Однак ці рекомендації частково диференціюють умови, при яких більш високе значення HbA1c (до 8,0%) може бути доречним як терапевтична мета: старший вік, когнітивні розлади зі зниженою здатністю сприймати гіпоглікемію, мультиморбідність, особливо серцево-судинні захворювання, менша тривалість життя [4–7].
  • З іншого боку, новітні рекомендації вже беруть до уваги останні результати досліджень (див. Нижче) і визначають значення HbA1 "нижче 8,0%" як "загальну" ціль терапії [8, 9].
  • Усі розглянуті рекомендації [1–9] рекомендують індивідуальну домовленість про цільове значення HbA1c з пацієнтом, яка враховує його індивідуальну ситуацію користь-ризик, його супутні захворювання та його психосоціальну ситуацію.
  • Дослідження ACCORD [10] довелося припинити достроково в 2008 році, оскільки кількість смертей при спробі знизити гемоглобін A1c до значень у здорових людей значно зросла порівняно зі стандартною терапією. Можливими причинами були посилення гіпоглікемії, збільшення ваги, взаємодія лікарських препаратів із кількома комбінаціями або невідомі ефекти нещодавно використаних препаратів.
  • Велике дослідження ADVANCE [11], яке відбулося одночасно, показало, що терапевтична група зі "нормалізованими" (6,5%) значеннями HbA1c порівняно зі стандартною терапевтичною групою (HbA1c 7,0-7,9%) мала перевагу у профілактиці діабетичної хвороби Нефропатія, але ніякої користі при серцево-судинних ускладненнях та смертності від усіх причин.
  • Недавні метааналізи [12] та огляди [13–15] показують, що агресивне зниження HbA1c (6,5%) уповільнює деякі мікросудинні ускладнення та частоту нефатального інфаркту міокарда порівняно зі стандартною терапією зі значеннями HbA1c 7,0–8,0%, але не має позитивного впливу на кількість інсультів, рівень сліпоти, частоту ниркової недостатності, рівень ампутації, якість життя та загальну смертність.
  • Все більше авторів наголошують на необхідності уникати агресивного та швидкого зниження рівня цукру в крові, а також мало вивчених комбінацій 4 або більше груп протидіабетичних речовин, оскільки вони викликають важку гіпоглікемію та збільшують загальну смертність [16–18].
  • Велике ретроспективне когортне дослідження, нещодавно опубліковане в "Ланцеті" [19], навіть заявляє, що 10% діабетиків з найнижчим рівнем HbA1c (6,7%) мають вищий загальний рівень смертності та вищий рівень серцево-судинних подій, ніж 10% діабетиків з найвищими значеннями HbA1c (9,9% і вище).
  • В останньому дослідженні [19] загальна смертність хворих на цукровий діабет, які залежали від секретагогів інсуліну або постачали інсулін, була найнижчою у пацієнтів зі значенням HbA1c 7,5%. Тому ця група пацієнтів повинна прагнути до цього значення HbA1c.
  • Однак всі діабетики повинні якомога довше дотримуватися дієти та терапії метформіном. H. лікуватися без секретагогів інсуліну та без додавання інсуліну. Оскільки гіпоглікемія не виникає лише при терапії метформіном, можна і потрібно прагнути до якнайнижчого значення HbA1c (на відміну від підошви або комбінованих секретагогів інсуліну або інсулінотерапії) [20].

коментар

Згідно з останніми висновками, діабетики повинні прагнути до рівня HbA1c приблизно 7,5%. Тільки пацієнти без попередніх серцево-судинних захворювань, які не надто старі і не схильні до гіпоглікемії, можуть прагнути зниження значень HbA1c, і лише в тому випадку, якщо вони можуть це зробити лише за допомогою терапії метформіном, але в будь-якому випадку не нижче 6,5%.

Крім того, на сьогоднішній день проводились лише дослідження кінцевих точок для метформіну, глібенкламіду та людського інсуліну з доведеною перевагою щодо захворюваності та смертності. Показано, що гліклазид корисний лише для діабетичної нефропатії. Немає досліджень з визначенням кінцевих точок для інших протидіабетичних засобів, а також для комбінацій трьох або чотирьох протидіабетичних засобів.

Саймон Костнер для команди EbM

1. Rabady S, Rebhandl E, Sönnichsen A. Керівні принципи EbM, доказова медицина для клінік та практик. Форма книги, 4-е видання 2008 р., Verlagshaus der Ärzte GmbH

2. Мережа шотландських міжвузівських настанов ЗНАК. Лікування діабету. Національне клінічне керівництво. N. 116. Березень 2010. www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf (дата звернення 11 квітня 2010)

3. Нова Зеландія Рекомендаційна група (NZGG). Лікування діабету 2 типу. Рекомендації, що базуються на найкращих практиках. Грудень 2003 р., Дата огляду: 2006. www.nzgg.org.nz/guidelines/0036/Diabetes_full_text.pdf (доступ 11 квітня 2010 р.)

4. Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, Colagiuri R. Національне доказове керівництво щодо контролю рівня глюкози в крові при цукровому діабеті 2 типу. Діабет, Австралія та NHMRC, Канберра, 2009

5. Канадська асоціація діабету, Експертний комітет з питань клінічних практик. Канадська діабетична асоціація 2008. Клінічні вказівки щодо профілактики та лікування діабету в Канаді. Може J діабет. 2008; 32 (додаток 1): S1-S201

6. Авторів не вказано. Резюме: Стандарти медичної допомоги при діабеті - 2010. Догляд за діабетом, том 33, додаток 1, січень 2010 р

7. Національний центр співпраці з хронічних захворювань. Діабет 2 типу: національний клінічний настанова щодо ведення первинної та вторинної медичної допомоги (оновлення). Лондон: Королівський коледж лікарів, 2008. www.nice.org.uk/nicemedia/live/11983/40803/ 40803.pdf (доступ 11 квітня 2010 р.)

8. Інститут удосконалення клінічних систем (ICSI). Діагностика та лікування цукрового діабету 2 типу у дорослих. Блумінгтон (Міннесота): Інститут вдосконалення клінічних систем (ICSI); 2009 травня. 114 с.

9. Німецьке суспільство діабету (DDG) та Німецьке товариство геріатрії (DGG). Діагностика, терапія та спостереження за цукровим діабетом у літньому віці. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/057-017.pdf (доступ 11 квітня 2010 р.)

10. Дія з контролю серцево-судинного ризику у дослідницькій групі щодо діабету. Вплив інтенсивного зниження глюкози при діабеті 2 типу. N Eng J Med (2008) 358: 2545-2559

11. Спільна група ADVANCE. Інтенсивний контроль рівня глюкози в крові та судинні результати у пацієнтів із діабетом 2 типу. N Eng J Med (2008) 358: 2560-2572

12. Рей К.К., Сешасай С.Р., Віджесурія С та ін. Вплив інтенсивного контролю глюкози на серцево-судинні результати та смерть у хворих на цукровий діабет: мета-аналіз рандомізованих контрольованих досліджень. Ланцет. 2009 23 травня; 373 (9677): 1765-72

13. Demssie YN, Soran H, Younis N. Жорсткий контроль глікемії та серцево-судинні захворювання при діабеті 2 типу. Огляд. Br J Hosp Med (Лондон). 2009 січня; 70 (1): 31-2, 34

14. Cheung NW, Conn JJ, d'Emden MC та ін; Австралійське суспільство діабету. Виклад позиції Австралійського діабетичного товариства: індивідуалізація цілей глікованого гемоглобіну для дорослих із цукровим діабетом. Med J Aust. 2009 21 вересня; 191 (6): 339-44

15. Standl E, Müller M, Schnell O. Вплив терапії, що знижує рівень глюкози, на серцево-судинні результати. Огляд. Best Clin Res Clin Endocrinol Metab. 2009 червня; 23 (3): 401-11

16. Aumiller J. Критичні питання щодо терапії діабету та її наслідків. HbA1c: Чи може бути більше 7? MMW Fortschr Med.2009, 15 жовтня; 151 (42): 14-6

17. Ханефельд М. Зниження рівня цукру в крові та серцево-судинні переваги: ​​що ми знаємо сьогодні? Німецький Med Wochenschr. 2010 лютого; 135 (7): 301-7. Epub 2010 9 лютого

18. Мітка М. Агресивний контроль глікемії може бути не найкращим вибором для всіх хворих на цукровий діабет. ДЖАМА. 2010 24 березня; 303 (12): 1137-8

19. Currie CJ, Peters JR, Tynan A et al. Виживання як функція HbA (1c) у людей з діабетом 2 типу: ретроспективне когортне дослідження. Ланцет. 2010 6 лютого; 375 (9713): 481-9. Epub 2010 26 січня

20. Балкау Б, Саймон Д. Виживання людей з діабетом 2 типу як функція HbA (1c). Ланцет. 2010 6 лютого; 375 (9713): 438-40. Epub 2010 26 січня