Акромегалія та гігантизм

сироватці крові

акромегалія це захворювання, спричинене аномальна секреція гормону росту (GH) гіпофізом. Результатом є збільшення розмірів кінцівок у дорослих, у дітей гіперсекреція ГР, що призводить до гігантизму, зі збільшенням довжини кісток. У 98% випадків ця гіперсекреція пов’язана з аденомою гіпофіза. (1, 2, 6)

На додаток до змін у кістковій та сполучній тканинах, гіперсекреція GH також призводить до порушення ліпідного та вуглеводного обміну. ГР викликає підвищення рівня IGF-1 у сироватці крові, що є основною причиною проявів акромегалії. (1, 2, 7)

Прояви акромегалії представлені збільшенням розміру черепа, кінцівок, язика та зміною фізіономії, з лобовими горбами, масивною носовою пірамідою, передніми виступами щелеп (прогнатизм), гіпертрофією скулових кісток. Зміни з’являються поступово, хвороба має підступний початок і не виявляється на ранніх стадіях. Зазвичай першими ознаками, які спостерігають пацієнти, є невідповідність кілець на пальцях ніг або збільшення кількості взуття. Окрім цих проявів, у випадку аденоми гіпофіза існують також компресійні явища, виражені головними болями або розладами зору. (1, 4, 7)

Ускладнення гіперсекреції GH можуть включати діабет, високий кров'яний тиск або інші серцево-судинні захворювання, синдром апное сну та рак товстої кишки або дегенеративний артрит. Всі ці ускладнення є поганими прогностичними факторами і вимагають лікування та обстеження, як тільки їх виявляють, зменшуючи тривалість життя приблизно на 10-15 років. У більшості випадків смерть цих пацієнтів настає в результаті серцево-судинних ускладнень або новоутворень. Ще одним ускладненням є порушення зорового поля. Хірургічне лікування необхідне, якщо компресивні явища через аденоми гіпофіза виникають на сусідніх структурах. (1, 5, 6)

Багато проявів акромегалії є оборотними або зменшуються при відповідному лікуванні, її швидке встановлення є важливим для запобігання ускладнень. Основною метою лікування є нормалізація рівня GH та IGF-1 і складається з медикаментозної терапії, хірургічного лікування або променевої терапії. (1, 6, 8)

причини

Гормон росту (ГР) виробляється залозою гіпофіз, поряд з іншими гормонами, які відіграють важливу роль у нормальному функціонуванні організму. Контроль секреції гормону гіпофіза здійснює гіпоталамус. Сигнал для вивільнення GH гіпофізом подається GHRH, що виробляється гіпоталамусом. При акромегалії цей гормональний контроль не виконується належним чином, а надлишок ГР призводить до посиленого синтезу печінки IGF-1 і, отже, до проявів акромегалії: збільшення кісткової тканини, сполучної тканини та порушення обміну вуглеводів та ліпідів. (2, 4, 7)

Найбільш поширеною причиною акромегалії та гігантизму є наявність аденома доброякісна гіпофіз Секретор GH, у цьому випадку він є джерелом гіперсоматотропізму. З ростом пухлини на сусідніх структурах з’являється компресія, з’являються нові прояви, крім звичних. (2, 3, 4)

Більше причин рідкісні причини акромегалії являють собою пухлини гіпофіза, що секретують GHRH, карциноїдний синдром, медулярну карциному щитовидної залози, пухлини надниркових залоз або інші нейроендокринні пухлини підшлункової залози, легенів або кишечника, що призводять до збільшення GHRH і рідше до прямого збільшення GHH. (1, 4, 9)

Рідкі причини для гігантизм є синдром МакКуна Олбрайта (характеризується надмірним розростанням кісткової тканини, ендокринною дисфункцією та кавовими плямами au lait), комплекс Карні (генетична аномалія, що спричиняє доброякісні пухлини сполучної тканини, доброякісні або злоякісні ендокринні пухлини та пунктирну пігментацію шкіри), ЧОЛОВІКИ 1 (генетична аномалія, що проявляється появою множинних ендокринних пухлин) та нейрофіброматоз (генетично успадкований, викликає появу пухлин нервової тканини). (5, 10)

Ознаки та симптоми

Першими ознаками акромегалії є ріст кінцівок, пацієнт особливо відзначає потовщення рук і ніг (збільшення кількості взуття, невідповідність кілець на пальцях ніг). Щелепи, ніс і лоб стають більш помітними, губи потовщуються, риси обличчя стають грубими, характерні риси та гігантизм. Язик також збільшується в розмірах, і завдяки зростанню щелепи зуби відокремлюються більшими просторами. На шкірі можуть виникати нарости, а потовщення м’яких структур шиї та пазух спричиняє глибший та хриплий голос, а також хропію хронології верхніх дихальних шляхів.

Крім того, також відбувається органомегалія, печінка, нирки, селезінка, серце стають більшими. У випадку з дітьми-гігантизмами основним проявом є збільшення висоти, при збільшенні довжини кінцівок і гіперприродності, до яких може додаватися надмірна пітливість, м’язова слабкість, глухота, затримка статевого дозрівання або нерегулярність менструацій у дівчаток. (2, 4, 5)

Гормональні порушення виражаються: надмірним потовиділенням, себорейною шкірою, надмірним волоссям, неадекватним метаболізмом вуглеводів до діабету, гіпертонією, гіперфосфатемією, гіперкальціурією та сечокам’яною хворобою. Надмірний розвиток тканин може стискати нервові структури, з появою поколювання, печіння або навіть слабкості м’язів. (2, 4, 9)

У разі великої аденоми гіпофіза можуть бути прояви, спричинені стискаючими явищами, такими як головний біль та порушення зору або інвазія гіпофіза, з порушенням роботи залозистої тканини та порушеннями секреції інших гормонів гіпофіза, до недостатності гіпофіза. Ці відхилення можуть виражатися порушеннями менструального циклу, галактореєю у жінок або еректильною дисфункцією у чоловіків, пізнім розвитком репродуктивних органів. (1, 2, 10)

Діагностичний

Рання діагностика та лікування акромегалії та гігантизму важливі і можуть запобігти ускладненню. Але, оскільки зміни в акромегалії відбуваються поступово, діагноз, як правило, запізнюється, зміна фізіономії не сприймається ні пацієнтом, ні членами сім'ї, ні сімейним лікарем. У гігантизмі зміни відбуваються різко, але їх можна пояснити нормальним стрибком росту, особливо якщо інші члени сім'ї високі. (2, 3, 4)

Що стосується методів діагностики, то визначення високого рівня ГР у сироватці крові не є корисним, враховуючи його фізіологічні варіації, але підвищений рівень IGF-1 (Від 3 до 10 разів за норму) допомагає в діагностиці, відзначаючи, що IGF-1 може збільшуватися під час вагітності, статевого дозрівання, похилого віку або недоїдання. (2, 4, 9)

Інша важлива згадка при встановленні діагнозу - відсутність зниження рівня ГР або навіть його підвищення після введення підвищеної кількості глюкози у пацієнтів з акромегалією, зниження, яке відбувається у звичайних людей. Для цього прийнято рішення тест на толерантність до глюкози (OGTT). Однак тест не потрібен, якщо клінічні ознаки захворювання очевидні або якщо пухлина гіпофіза була виявлена ​​за допомогою методів візуалізації. (2, 4, 5, 7)

Корисно візуалізувати гіпофіз, можливу аденому гіпофіза, його розміри та положення. МРТ uл. Коли наявність аденоми не виявляється, вони необхідні дослідження зображень для виявлення GHRH-секретуючих пухлин з іншими місцями. (2, 4, 7)

ускладнення

Надлишок GH сприяє розвитку інсулінорезистентності та виникненню діабету і призводить до змін вуглеводного та ліпідного обміну. Гіперкальціурія, спричинена гормональним дисбалансом, призводить до сечокам’яної хвороби. Також існує підвищений ризик розвитку каменів у жовчному міхурі. (1, 2, 10)

Стимуляція росту м’яких тканин також може призвести до появи поліпів, особливо кишкових, з ризиком злоякісних утворень, а підвищена щільність тканин глотки може спричинити синдром апное сну. Суглоби стають набряклими і болючими, мають обмежену рухливість, іноді може виникати дегенеративний артрит або синдром зап’ястного каналу. (2, 3, 10)

Поступова втрата зору - ще одне ускладнення, зумовлене збільшенням розміру аденоми гіпофіза зі здавленням зорових нервів. Найбільш частими серцево-судинними ускладненнями є гіпертонія, гіпертрофія та дилатаційна кардіоміопатія. (3, 4, 5)

Лікування

Швидке встановлення лікування важливо як у випадку акромегалії, для запобігання ускладнень, так і у випадку гігантизму надмірне зростання можна зупинити або уповільнити. Однак після досягнення гіперприродності дитина не повернеться до нормального зросту. (5, 6, 8)

Через підступний початок хірургічне лікування аденоми важко виконати, коли вони великі, що ускладнює резекцію. Важливо знати, що більшість пухлин гіпофіза є доброякісними, їх можна лікувати хірургічним шляхом та передбачати трансфеноїдну операцію для видалення.

Хірургічне лікування є першою лінією лікування та швидко призводить до полегшення симптомів у пацієнтів із зниженим рівнем GH та зникненням компресії на сусідніх структурах, але іноді для запобігання рецидивів або якщо пухлина не може бути повністю резектована необхідна. (1, 2, 3, 4)

Медикаментозне лікування зменшує секрецію ГР або блокує його дію, залежно від використовуваної речовини. Використовується:

  • аналоги соматостатину (октреотид, ланреотид) - призводять до зниження рівня ГР; октреотид вводять підшкірно для ін’єкцій (препарати короткої дії) або внутрішньом’язово (препарати тривалої дії);
  • дофамінергічні агоністи (каберголін, бромокриптин) - мають пероральний прийом і можуть знизити рівень GH та IGF-1 або в деяких випадках можуть призвести до зменшення розміру аденоми;
  • антагоністи гормону росту - блокують його вплив на тканини; лікування може бути ефективним у людей, які не реагували на перші два типи ліків, за умови, що це не нормалізує рівень СР в сироватці крові і не зменшує розмір пухлини. (4, 5, 7)

Лікування зменшує вплив соматостатину на тканини, але має недолік прижиттєвого введення та побічних ефектів, що вимагає постійного контролю та корекції дози. (2, 4, 5)

Пацієнти, для яких хірургічне лікування не є можливим через супутні захворювання або які мають неоперабельну пухлину, можуть отримати вигоду променева терапія з метою зменшення аденоми, враховуючи той факт, що лікування проводиться довгостроково і з ризиком опромінення здорових тканин. Променева терапія також показана як допоміжне лікування після резекції пухлини для видалення решти пухлинних клітин. Альтернативою є також гамма-ножова радіохірургія, але застосовується лише тоді, коли інші методи лікування не дають результату. (2, 3, 5)

Ніякого лікування, еволюція при акромегалії - до смерті, появою легеневих, серцевих, мозкових ускладнень або розвитком раку в травному тракті. Після початку лікування необхідно періодично контролювати функцію гіпофіза та ефект терапії лікуючим лікарем. (2, 4)