Алергоімунологія 2
резюме
Хвороба Відаля, яка має астматично-аспіринову непереносимість носових поліадних тріад, як правило, з гіперпластичним синуситом, тісно пов’язана з порушеннями метаболізму арахідонової кислоти, частково генетичними, можливо, також віковими та пов’язаними з імунною системою. Ці відхилення відповідають за збільшення рівня цислейкотрієнсинтетази, що призводить до збільшення секреції цислейкотрієнів, які мають прозапальну та бронхоконстрикторну дію. В останні роки використання антилейкотрієнів дало обнадійливі результати, особливо в поєднанні з місцевими кортикостероїдами. Нарешті, багато досліджень, що проводяться з метою кращого розуміння порушень метаболізму арахідонової кислоти, дають надію на терапевтичний прогрес.
Вступ
Аспірин, один із найвідоміших препаратів завдяки своїй ефективності та численним показанням, був відкритий у 1853 році Герхардтом. Цей препарат буде негайно відпускатися без рецепта, а тому особливо застосовуватись. Однак потрібно близько шестидесяти років, щоб Рід повідомив про побічний ефект, який досить часто зустрічається при прийомі аспірину: астма. У 1922 р. Уайдал 1 вперше описав зв'язок непереносимості аспірину з астмою та поліпозом носа (AIAP), а в 1968 р. Самтер 2 вказав цю клінічну картину, зокрема, щодо тяжкості астми. Отже, буде активно шукатись справжня алергія на аспірин, але безуспішно, етіологія Відаля зовсім інша: аномалія в метаболізмі арахідонової кислоти, описана в 1975 р. Щекліком. 3
Метаболізм арахідонової кислоти та синтез лейкотрієну
Саме цислейкотрієни C4, D4 та E4 (CysLT) беруть участь у Widal. Вони відповідають за бронхоконстрикцію та запалення слизових оболонок дихальних шляхів, включаючи набряки, підвищену секрецію слизу, стимуляцію хемотаксису еозинофілів та активацію міофібробластів (отже, участь у «реконструкції» бронхів). Еозинофіли сприяють ангіогенезу, а також відповідають за підвищену активність фібробластів. На рівні поліпів їх дуже багато і вони проявляються в активованій формі, з підвищеною виживаністю (зменшенням апоптозу), сприяючи таким чином проліферації та росту поліпів. Еозинофіли та фібробласти також можуть сприяти дегрануляції тучних клітин, що призводить до погіршення астми. Таким чином, ми можемо усвідомити, наскільки шкідливою для пацієнта є взаємодія цислейкотрієнів з еозинофілами. 5.6
Природна історія Відаля
Європейське дослідження 7, в якому взяли участь 500 пацієнтів, показало, що в десяти країнах, що брали участь у дослідженні, однакова послідовність щодо цього захворювання: симптоми починаються у віці від 30 до 40 років при риніті або хронічному риносинуситі, тоді з’являється непереносимість аспірину, за яким слідує поліпоз, який часто відповідає за гіпосмію або навіть аносмію. Жінки страждають частіше, і у них симптоми проявляються раніше і важче, ніж у чоловіків. Тріадна астма Уайдала майже завжди важка і погіршується з роками, що вимагає повторного орального прийому кортизону у 51% пацієнтів. Атопія не є фактором ризику розвитку тріади Відаля, але, природно, може бути обтяжуючим фактором для астми та риніту.
Серед дорослих астматиків (всі етіології разом) від 5 до 6% мають хворобу Відаля; однак, якщо астма важка, поширеність зростає (від 20 до 40%). Непереносимість аспірину виявляється у 10-20% всіх дорослих, хворих на астму, і у більш ніж 30% хворих на азіатичний риносинусит-триаду поліпозу носа. Нарешті, у 50% пацієнтів з поліпозом носа є шанс не розвинути астму.
Клінічна картина
Симптоми (табл. 2) можуть включати астму, обструктивний та рідинний риніт, сльозотеча, еритему обличчя, рідше розлади травлення і, нарешті, кропив'янку або ангідему.
Зазвичай астма з’являється через півгодини-дві години після прийому аспірину або неселективного НПЗЗ. Це іноді триває кілька днів, що ускладнює діагностику. Що стосується кропив'янки та ангідеми, ці симптоми часто поодинокі, їх асоціація з астмою зустрічається лише у 0,3% випадків. Ці шкірні симптоми з’являються пізніше, в середньому через чотири години після прийому аспірину (від півгодини до 24 годин). На відміну від респіраторних проблем, які зазвичай виникають незалежно від неселективних НПЗЗ, при кропив'янці лише від 30 до 60% пацієнтів спостерігають, як шкірні симптоми повторюються, коли їм призначають інший клас неселективних НПЗЗ. Таким чином, у випадках, коли НПЗЗ дійсно бажаний, і за умови, що ураження шкіри не було занадто важким або дуже тривалим, виправданим є спроба призначити НПЗЗ з іншого класу.
Діагностика непереносимості аспірину та НПЗЗ
На даний момент «золотим стандартом» залишається тест на усне випробування, який полягає у введенні все більшої кількості аспірину протягом декількох годин. Ви повинні знати, що цей тест не є небезпечним, і що він вимагає моніторингу в лікарні. Тести на носову провокацію із застосуванням риноманометрії або акустичної ринометрії були запропоновані у деяких пацієнтів, у яких важка астма не дозволяє провокувати орально. Їх чутливість і специфічність менш хороші.
Які протизапальні препарати пропонувати пацієнтам із хворобою Відаля ?
В останні роки було показано, що переважна більшість пацієнтів, які страждають від непереносимості аспірину, підтримували селективний анти-ЦОГ-2 (лише 2% пацієнтів не переносили). Після відміни рофекоксибу кілька місяців тому та суперечки щодо безпеки всіх інших селективних препаратів проти ЦОГ-2 ці пацієнти позбавлені цього класу препаратів.
Частково селективний анти-ЦОГ-2 (мелоксикам, набуметон, німесулід) іноді переноситься пацієнтами з непереносимістю аспірину, але лише за умови призначення у низьких дозах. Дійсно, вони втрачають свою селективність при збільшенні дози. Таким чином, вони не забезпечують належної безпеки для цих пацієнтів.
Більшість пацієнтів з непереносимістю аспірину та НПЗЗ переносять парацетамол, який має дуже слабку дію на ферменти ЦОГ-1 та ЦОГ-2; однак можуть виникати анафілактоїдні реакції, навіть тяжкі. Їх етіологія не ясна, але може включати інгібуючу роль парацетамолу на глутатіон, явище, що призводить до утворення радикалів O2 (особливо подразнюючої дії на легеневу тканину).
Які ліки пропонувати для лікування симптомів Вейда ?
Ефективність кортикостероїдів, що застосовуються якомога більше у місцевій формі, більше не доведена, і вони залишаються важливими як при астмі, так і при поліпозі носа.
На закінчення, тріада Відаля з непереносимістю астми до аспірино-назальних поліпів тісно пов’язана з порушеннями метаболізму арахідонової кислоти, які, безумовно, є складними, включаючи генетичні особливості, імунну систему та, можливо, вікові метаболічні зміни. В даний час є певним, що існує тісний взаємозв'язок між підвищенням кількості цислейкотрієнів, поліпозом носа, гіперпластичним синуситом та важкою астмою. Сподіваємось, що кращі знання про цислейкотрієни завдяки клонуванню їх рецепторів, а також ферментів ЦОГ-1, ЦОГ-2 та ЦОГ-3, недавнє відкриття яких призведе до терапевтичного прогресу для них пацієнти, які часто втрачають силу через хворобу Відаля.