Алкогольна залежність Скелястий шлях до утримання PZ - Pharmazeutische Zeitung
Норберт Водарц/Що стосується алкоголю, Німеччина є однією з країн із високим споживанням. Але людей, залежних від алкоголю, часто стигматизують та маргіналізують. Хвороба навряд чи піддається лікуванню. Це неправильно. Але шлях до зменшення кількості пиття та до утримання є кам’янистим. Ліки можуть допомогти полегшити симптоми абстиненції та частково запобігти рецидивам.
Важливість розладів залежності для захворюваності та смертності в нашому суспільстві часто сильно занижується. Згідно з дослідженням ВООЗ щодо глобального тягаря захворювань, 10,6 відсотка тягаря захворювань у Німеччині у 2015 р. Припадало на споживання тютюну та 4,3 відсотка на шкідливе споживання алкоголю (1).
Оскільки близько 40 мільйонів людей вживають алкоголь, Німеччина є однією з країн із високим рівнем споживання. Близько 1,6 мільйона (3,1 відсотка від 18 до 64 років) демонструють "шкідливе вживання", а ще 1,8 мільйона (3,4 відсотка) мають алкогольну залежність. Алкогольні розлади - найпоширеніший діагноз для лікування в лікарні в Німеччині.
"width =" 320 "height =" 297 "/>
Часто існує тонка межа між вживанням алкоголю та алкогольною залежністю. Загальноприйнятного граничного значення не існує.
На відміну від інших хронічних психічних розладів, таких як депресія, алкогольна залежність часто стигматизована серед населення, розглядається як самопричинена і не потребує лікування. Через хворобу потерпілі, як правило, заперечують або применшують споживання алкоголю. Ваша мотивація до змін та терапії часто низька або сильно коливається. Тому медичне лікування часто зосереджується більше на вторинних та супутніх захворюваннях і менше на причинно-наслідковій залежності. Крім того, є невизначеність у діагностиці та у роботі з пацієнтами, що страждають на наркоманію. Терапевтичний нігілізм є загальним явищем і, як виявляється, підтверджується у кожного пацієнта з рецидивом. Тому не дивно, що лише близько 10-15 відсотків постраждалих звертаються до спеціалістів.
Від першої появи симптомів залежності до першого лікування проходить в середньому десять років. Якби можна було ідентифікувати більше постраждалих людей і, наприклад, направити 40 відсотків на поради та лікування, згідно з поточним розрахунковим розрахунком, щороку можна було б уникнути близько 2000 смертей від алкоголю (2).
Немає питання про дозу
Відповідно до сучасного рівня знань, ВООЗ визначає щоденне споживання алкоголю 20 г чистого етанолу на день, половина з яких є фізіологічним у жінок (3). Кількість 20 г відповідає приблизно 0,5 л пива, 0,25 л вина або 0,02 л шнапсу. Однак індивідуальна вразливість дуже різна. Отже, не можна передбачити жодної загальноприйнятої граничної величини, з якої кількість випитого можна розглядати як патологічну з точки зору алкогольної залежності.
Згідно з рекомендацією S3 «Скринінг, діагностика та лікування алкогольних розладів» (станом на лютий 2016 р.), В Німеччині граничні значення для «споживання алкоголю з низьким ризиком» становлять до 24 г чистого алкоголю на день для здорових чоловіків (близько двох склянок 0,3 л) і до 12 г для жінок (4). Можна говорити про «ризиковане споживання», коли щоденне споживання вище. Тут автори також підкреслюють, що не існує такого поняття, як безризичне вживання алкоголю. Ризик захворювання різниться у людей і залежить від генетичної схильності та факторів ризику, таких як куріння, ожиріння або високий кров'яний тиск.
З іншого боку, доведено лінійне збільшення частоти наслідків, пов’язаних з алкоголем, із збільшенням щоденного споживання. Це також слід враховувати при обговоренні потенційних кардіопротекторних ефектів алкоголю.
Діагностичні критерії згідно МКБ-10
Згідно з МКБ-10, протягом останніх дванадцяти місяців для встановлення діагнозу необхідно "колись" виконувати щонайменше три критерії:
- сильне бажання або якийсь примус до вживання алкоголю (тяга),
- зниження здатності контролювати початок, кінець та кількість вживання алкоголю,
- фізичний синдром відміни або споживання алкоголю або тісно пов’язаних речовин для полегшення або запобігання симптомів абстиненції,
- Докази толерантності при зростанні дозування,
- поступове нехтування іншими розвагами або інтересами на користь вживання алкоголю; витрачати більше часу на придбання алкоголю, вживання алкоголю або на одужання від наслідків,
- стійке вживання алкоголю, незважаючи на докази явних шкідливих фізичних, соціальних чи психологічних наслідків
Причин залежності багато
Алкогольна залежність - це самостійне, в першу чергу хронічне захворювання, яке потребує лікування і яке не рідко (постійно чи епізодично) прогресує. Характеризується зниженим контролем за вживанням алкоголю, завдяки чому алкоголь зрештою споживається, незважаючи на негативні наслідки. Відповідно до МКБ-10, для діагностики необхідно дотримуватися кількох критеріїв (графа).
Залежність розвивається в складній взаємодії фізичних, психологічних та соціальних факторів. Це означає: Немає жодної причини для розвитку залежності. Генетично пов'язані фактори психологічної або нейробіологічної вразливості можуть збільшити або навіть зменшити індивідуальний ризик. Експерименти на тваринах показують, що як характеристика всіх речовин, що викликають звикання, включаючи алкоголь та нікотин (!), Вони призводять до більш-менш вираженої тяги у людей через часто повторювані взаємодії з центральними структурами лімбічної «системи винагород», особливо в ядрі accumbens конкретні екологічні ситуації споживання. Це вважається однією з найважливіших основ розвитку наркоманії.
Таблиця: Ступінь рекомендації; після (4)
| А. | Рекомендація "слід": принаймні одне рандомізоване контрольоване дослідження загальної доброякісності та послідовності, яке безпосередньо стосується відповідної рекомендації та не було екстрапольовано (рівні доказовості Ia, Ib, Ic) |
| B. | Рекомендація "слід": добре проведені клінічні дослідження, але жодного рандомізованого клінічного дослідження з прямим посиланням на рекомендацію (рівні доказовості IIa, IIb, IIc) або екстраполяція з рівня доказовості I. |
| Рекомендація "Можна": Категорії доказів III, IV та V. Звіти експертних груп або висновок експерта та/або клінічний досвід визнаних органів або екстраполяція з рівня доказів IIa на IIc. Цей рейтинг вказує на те, що безпосередньо застосовних клінічних досліджень хорошої якості не існувало або не було доступно. | |
| KKP | «Клінічний пункт консенсусу»: рекомендований як «пункт належної клінічної практики» консенсусом і, виходячи з клінічного досвіду членів орієнтирної групи, як стандарт лікування, для якого неможливе експериментальне дослідження або спрямоване на |
Далі часто посилаються на доказові рекомендації керівного принципу S3 (4), а відповідний рівень рекомендацій подається у квадратних дужках (таблиця).
З огляду на неадекватну ситуацію з поставками, бажаним буде всебічний скринінг алкогольних розладів за допомогою опитувальника "Тест ідентифікації розладів вживання алкоголю" (AUDIT) [A] або AUDIT-C [KKP] (десять або три запитання). Анкета знаходиться у вільному доступі (www.auditscreen.org). У пацієнтів з психічними розладами часто випадково виникає супутній алкогольний розлад; тому АУДИТ також слід використовувати для скринінгу тут [A].
Якщо для виявлення хронічного вживання алкоголю необхідний високий рівень визначеності, можна визначити прямі метаболіти етанолу, наприклад етилглюкуронід (EtG; волосся) або фосфатидилетанол (PEth; цільна кров) [A]. Наприклад, у дослідженні 91 відсоток вагітних жінок наприкінці другого триместру заявляли, що вони не вживали жодного алкоголю під час вагітності. Однак за допомогою анкети AUDIT та лабораторних вимірювань 25 відсотків показали споживання алкоголю, яке становило від 20 до 60 г чистого етанолу на день більше половини.
Перший крок: короткі втручання
Так звані короткі втручання - це перший крок до охоплення людей з проблемним вживанням алкоголю. Консультації можуть бути персональними або комп’ютерними та включати індивідуальне встановлення цілей, персоналізований відгук та конкретні поради. Мета - зменшити споживання алкоголю та проблеми, пов’язані з алкоголем.
"width =" 220 "height =" 159 "/>
Залежність завжди обтяжує родичів. Групи самодопомоги пропонують підтримку.
Декілька (кокранівських) мета-аналізів доводять ефективність зменшення споживання алкоголю у ризикованих споживачів [A], особливо у підлітків після алкогольної інтоксикації. Однак одного лише втручання недостатньо для довгострокового зменшення кількості випитого [A]. Дані про ефективність наркоманів суперечливі [0]. Немає доказів гендерних відмінностей в ефективності [A].
Якщо пацієнти в даний час не можуть або не хочуть проходити лікування відміни, лікар повинен повідомити їх про ризики раптового зменшення обсягу пиття. У той же час він повинен надати інформацію про подальші пропозиції та передати їх у разі потреби [KKP].
Завжди рекомендується регулярне, тривале відвідування груп самодопомоги [KKP]. Також родичам слід поінформувати про групи самодопомоги родичам та постраждалим на всіх етапах догляду та лікування, особливо при зверненні до систем допомоги [KKP].
Мета: утримання від пиття менше
Основною метою лікування є утримання від алкоголю - особливо, якщо вторинні захворювання, такі як пошкодження паренхіми печінки або панкреатит, уже мали місце [A]. При відповідному лікуванні успіх після року становить від 25 до 49 відсотків.
Однак, популяційне дослідження в США, наприклад, показало, що половина людей з проблемами алкоголю, які потребують лікування, не бажають прийняти мету повного утримання, незважаючи на розуміння потреби. Англійський настанова з терапії (www.nice.org.uk/guidance/cg115) дійшов висновку, що зменшення кількості пиття також слід визнати як мінімум проміжною метою терапії.
"width =" 220 "height =" 184 "/>
Відмова від алкоголю може спричинити важкі фізичні та психологічні симптоми.
Рекомендація: абстиненція є основною терапевтичною метою при синдромі алкогольної залежності. Якщо в даний час це неможливо або є споживання шкідливим або ризикованим, слід зменшити споживання (кількість, час, частота), щоб мінімізувати шкоду [A].
У пацієнтів з алкогольним розладом часто бувають і інші психічні розлади. У вас гірший прогноз, якщо обидві хвороби не лікуватимуть відповідно до рекомендацій [B]. При виборі психотерапевтичних та/або лікарських заходів необхідно враховувати супутню патологію. Лікування лише психічних захворювань зазвичай не дозволяє досягти тривалого зменшення кількості напою. Це було дуже добре задокументовано, наприклад, щодо антидепресантів, таких як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну [A щодо неефективності]. Слід зазначити, що супутні афективні симптоми, зокрема, можуть бути викликані алкоголем. Тому чи слід лікувати їх і як, можна суттєво перевірити лише через три-чотири тижні після відміни [A].
Гостре лікування алкогольної залежності
Алкогольна інтоксикація та/або абстинентний синдром є загальними ускладненнями алкогольної залежності основного захворювання. "Фізична детоксикація" повинна забезпечувати життєво важливі функції, пом'якшувати вегетативні симптоми абстиненції та уникати важких перебігів, наприклад епілептичних нападів або делірію. Однак частота рецидивів надзвичайно висока.
Це призводить до рекомендації, що фізична детоксикація не є адекватною терапією хвороби наркоманії, і що подальші медичні засоби для наркоманії повинні надаватися та передаватися [KKP]. У так званому «кваліфікованому абстинентному лікуванні» (QE) фізична детоксикація доповнюється психо- та соціотерапевтичними заходами, спрямованими на основне захворювання наркоманії (5).
Є дані, що QE є більш ефективним, ніж чисто фізична детоксикація. Пацієнти продемонстрували вищий рівень абстиненції, вищий рівень направлення на подальшу терапію, таку як післягостре лікування (реабілітація), кращий успіх реабілітаційного лікування та нижчий рівень відновлення відмінного лікування (6). Незважаючи на більшу тривалість лікування, QE був економічно вигідним.
На жаль, медичні страхові компанії часто обмежують свій обов'язок надавати пільги гострим лікуванням ускладнень, таких як скасування. Це призводить до незадовільної ситуації, що не дозволяється адекватне лікування часто тривалих симптомів психологічної абстиненції, таких як тиск, що викликає звикання, дратівливість, порушення концентрації уваги, внутрішній неспокій («нервозність»), дисфорія, емоційна нестабільність, тривожність та розлади сну, а також спільне лікування алкогольної залежності основного захворювання. Це неминуче призводить до особливо високого ризику рецидиву. Крім того, адміністративні перешкоди та час очікування на подальші заходи лікування та реабілітації часом значні - смертельні для пацієнтів, які часто неоднозначні у своїх мотиваціях.
Рекомендація: Замість чистої фізичної детоксикації слід пропонувати кваліфіковане абстинентне лікування (QE), особливо якщо пацієнт неоднозначно ставиться до подальшого лікування. Зазвичай QE триває до трьох тижнів зі складним перебігом, а в окремих випадках може тривати до шести тижнів [KKP].
Фармакотерапія при гострій абстиненції